行者／殷小夢

我開始猶豫是不是該把急診的順序放在外科前，變成志業的第一順位。

昨天在ICU跟聊了很多，不可否認的急診有極度吸引我的地方，包括生活上的自由、合理的薪水、專科中的去專科化….更重要的是那種可以完全依照自己的邏輯與醫學知識去思考、處置而不太有健保或總額限制的自由度。當然，這些東西建立在某種程度的高風險工作環境，以及另一種型式的routine之上。我必須承認，到了最後一天，我也出現了蠻明顯的倦怠感。

On endo，打CVP的機會在最後兩天好像多了起來；病人雖然沒有特別有趣的case，但總還是會有幾個特別的ＥＫＧ可以判讀或是詭異的lab data可以聚起來討論。老實說在急診這段期間有點像是值班的濃縮化，對於實戰的刺激極大，但如果沒有逼自己念書的話很容易NSP化。在急診這兩週的快樂，撇開休假的東之旅不談，大部分還是建立在這樣的工作與學習環境之上。

當然現實的環境是急重症並不真的會成為急診的主力，很多技能都是備而不用，但是有需要就得快狠準的用上。總覺得自己該去一趟非洲或無國界去體會那些真正的「急診」，也就是把台灣的急診環境在濃縮過的狀況。但至少run完之後有種想讓自己變強的渴望，比起過去的任何一科而言，這裡的疲倦居然也是相對的有效率的。

非常認真的考慮著。

很糟糕的一天。

因為才提醒自己不要犯錯而已。

檢傷二的病人，本身有old stroke 的病史，這次近來是因為兩天前開始胃痛並且劇烈嘔吐，今天早上開始fever+chills+productive cough。因為病人不太能表達，資訊大多從兒子口中得知，一開始我就傻傻的以為是acute gastritis後aspiration，加上沒有頭痛也沒有consciousness change，整個忘記要把完整的NE作完一次，還以為general weakness是eletrolyte imbalance造成的問題。然後開始跟主治報case，跟主治報完看完後慢慢等lab data，想說還是打個止吐症狀治療吧！

結果快中午吃完飯回來，主治跑過來說，你剛剛接的病人另外一邊不會動，這次的主要問題應該是acute stroke合併其他brain的lesion，之後他接手處理就好了。當下聽到心中真是涼了一大截，真的是太大意了！中風臥床的病人雖然比較難approach，但是因為這樣沒有把NE作完整去survey 腦部的問題也真是很大的疏忽。不過當下也不太能多做些什麼，加上新一波病人潮+OHCA又湧了進來，NG跟EKG根本從來沒有停過，就這樣一直在起身作procedure-回station拿chart-看病人-坐下來key order-起身作procedure-回來打note-支援其他病人的procedure中恐怖的循環度過…..

第一天的白班，見識到了什麼叫作洪水，也見識到為什麼醫學中心會如此的擁擠。一開始七八點的時候大家還沒睡醒，病人也零星的走進急診大門，學長們輪流上去接一接，很快就可以清空。但是大概九點過後，各種病痛好像跟人一起完全的甦醒，也不知道為什麼大家好像開始對於咳嗽或肚子痛等症狀忽然感到極大的恐懼，接著急診大門就爆了。

雖然有點無奈，但學長說的還是有點道理的：真的要清病人的時候，還是分工比較有效率。我開始可以想像為什麼林口要完全把Intern當作工具人，因為當所有的動線都開始阻塞，更緊急但撿傷無法分辨的病人被留在走道上繼續等待，就是所有出錯跟慌亂的開始。雖然上了三天夜班也對於一些四五級的檢傷處理有些自信，但畢竟Intern作玩任何事情還是要上報才能成為完整的醫囑，所以多害相權取其輕也，推著ＥＫＧ車橫衝直撞才是分工上的王道。

今天也第一次做到傳說中的Difficult EKG，89歲老奶奶chest pain進來，輕微躁動，重點是皮包骨而且皺紋多到匪夷所思，一顆吸球平均載皮膚表面停留的時間是4-5秒鐘，這個時候真恨不得自己有8隻手可以同時併用…..當然最後還是勉強做出來了，大概花了我接近25分鐘…..

下午幸運的被叫去上PGY的課程，逃過了下午茶時間傳說更洶湧的病人海。老實說都是講一些急診醫療在社區或是災難時期的運用，感覺並沒有那麼實用，但是聽聽也是不錯，順便複習一下社區醫學當年出遊的光景。

明天六日診所關門的時刻，大概會是更嚴厲的挑戰吧，希望不要犯錯才好。

居然要開始調時差了，真感傷。

總覺得上夜班很好，可以做很多事情，病人少teaching自然就多起來。跟第一天比起來，自己到了凌晨四五點那段最容易疲倦的班也開始沒什麼感覺了，雖然還是沒有辦法一下班就直接跑去游泳(第一天這樣差點爬不起來)，不過回來之後至少可以撐到中午不睡沒問題。

其實漸漸發現急診有很大的一部分病人是小病痛而跑來就醫，小病痛就算了，很多事可以忍受但是不想跑診所的，這種最令人感到不快。遇到幾個在小夜班進來很想打她們臉的：(1)大陸客來台觀光，覺得長庚醫療水平不錯，所以跑來急診逛逛，結果問題是右邊乳房有個小小腫塊，在大陸追蹤多年沒事…..(2)便秘，來急診找人幫他挖大便，想不到主治還笑笑的說：學弟辛苦了，沒關係，這個我們有申請給付，不會白作工，真是不知該哭該笑…..(3)兩天內來急診八次，什麼問題都有，就是什麼檢查都正常+vital sign stable的Major Depression患者…..

上到後來漸漸發現內科知識固然重要，但是用內科的方法看病人是無法讓急診保持他該有的通暢與功能，穩定的病人就先丟一邊去管他還在大呼小叫，對不起，鑑別診斷出最後的問題跟讓你痊癒在這裡辦不到。快狠準是大家都知道的事情，但比起看得準，我覺得狠其實更不容易作到，例如你知道他就是不舒服，但是沒有立即性的危險，就一定要將他驅逐出現場，不管他是哪裡來的VIP或大哥級人物。

雖然跟林口比起來每個班都要多上兩個小時，不過事實上學長都會很體諒的讓我們中間放風吃飯，然後在接近交班的時候讓我們提早先回去休息，所以實際上攻的時間大概也是10.5個小時左右，如果時差上沒有問題，基本上回去還是有體力作許多靜態的事。(但腦袋真的無法繼續思考很多東西)這樣的生活老實說，有點接近我未來理想的模式。不過聽說白般的病人才真的像是潮水般暴漲而來，真正屬於腦力上的疲憊也才要開始而已，很想要見識看看究竟是怎樣的光景啊！

第一天上急診夜班，還沒有自我介紹完，學長就笑笑的說：「學弟，我們今天可能有點忙喔，你要不要先到處晃晃看看….阿不然，對了，裡面有ＣＰＲ，你就進去幫忙吧！」

然後走出急救室已經是八點多了。

說這樣的現場是個血淋淋的戰場，一點也不為過。以前總覺得在病房看到紅燈一個一個亮起很恐怖，一個白天來三四個，下午來三四個就有點哇哇叫了；急診這邊則是忙起來5分鐘內來三四個也不為過，根本就是向山洪爆發這樣灌進來的。(後來聽學長說，一個小夜進120+其實算多，應該是我們之中有人帶賽)話雖如此，第一天來這邊的intern卻沒有像病房那種被abuse的感覺，EKG吸球濫歸濫，有時候還是會有NSP搶著幫你作；NG、Foley一整個大夜下來居然才各插過兩支，半支gas都沒有pun到，實在有點出乎意料之外。

接病人於是就變成讓自己不要閒下來最好的方法。在這裡接病人的感覺很像在摸彩，除了檢傷分類、vital sign跟主訴，如果沒有先花點時間研讀之前的就醫記錄，幾乎可以說每個病人都是一個fresh case，就連檢傷分類上面寫的主訴都不見得是對的。(例如一個吐咖啡色汁液的病人衝過去看，結果是吃紅豆湯….)在那樣的氣氛下，不得不讓自己快起來，但是快起來又總是忘東忘西，不重要的問了許多，可以鑑別診斷的卻常常忘了問。失去了向病房那樣的從容，在這裡就是不斷的戰鬥、戰鬥、在戰鬥。

最後一天，case conference後，算是結束了精神科。然後，留下更多的問題。

早上照例快速的查了房，跟病人最後一次會談。其實我總覺得這兩週以來他始終沒有太大的變化，沒有前進沒有後退，像是宇宙一個空蕩的角落裡被遺忘的一個星球，沒有任何引力牽動，默默的停在那裏。不動。

雖然說是要作differential diagnosis作為case conference的主題，並且順便討論後續的安置，但實際上大家心裡都有數，除非我們真正找回可以重回現場的目擊者，否則我們永遠都只能在一個衝擊過度的回憶當中抽絲剝繭。就像今天自己在把患者跟父親兩方說法作成表格說明時一樣，我們其實相當清楚藥物到時候要怎麼給終究跟這些history無關，而即使花上幾個小時換來幾乎可以編寫成冊的故事，也沒有辦法真正去鑑別真偽。

至於後續的安置就更玄妙了。大家對於終極的目標都很有共識，但是面對到現實面的執行就變得非常的困窘。我的確相信職能跟心理都很細心完整的作了評估，而社工也努力的導入資源並釐清個案的家裡狀況，但這些與現實面或執行面之間的鴻溝，卻不是那樣輕易可以彌補起來。

今天來上班的時候聽見阿長在討論我的病人，才知道他的父親禮拜六自己又默默的跑來醫院一趟，還指名要找我會談。上週五那個爆裂性談話彷彿還在耳邊迴響，對於這樣特殊的一個家庭，無法釐清真真假假的history，有時候真的懷疑，自己能讓一個暴走的家屬暢所欲言來換得信任感，究竟是馴服，還是被馴服。

仔細比對其實不難發現某種驚人的共同性：易怒，狂妄，衝突與痛苦。我在那接近失控的房間，半防禦半試探的問答著，好像身處另外一個世界。

總覺得在這面玻璃牆後有著我們渴望馴服的對象，希望他們能夠回到外面這個由我們「正常人」所架構出的社會，併成為其中可以自理自活的一份子努力運轉下去。總會很難不去想到我是傳奇裡面的最後一幕，誰要來定義誰正常或不正常，需要被救或是讓對方得到救贖，彷彿都是相對的事情。

在這裡總是能看到很多沒有辦法在這個世界中自理自活的人，游走在玻璃牆的兩端，只是這次更弔詭的是，這次有些是以家屬的身分走在我門談判桌的另一方。

想不到這輩子第一次syncope居然獻給了精神科辦公室。

早上去的時候就覺得怪怪，胸口特別悶，頭則是一直暈暈的想吐。摸咪中間啃完了早餐，一結束就頭也不回的衝到值班室倒下來休息。迷迷濛濛之間聽到幾個學長姐進出跟滴咕，大概是在想說這個Intern很混居然一大早就來躺床了吧!

其實那時候也是有點良心不安，而且以為只是沒睡飽(前天睡五小時)的症狀，本來想起來看個病人再回來躺，不過後來想想好像真的蠻累而且主任應該不會太早查房，所以就繼續睡了下去。

10點多的時候被學姐call起來要討論head injury相關的psychosis，也順便對查房作一些準備。下床的時候只覺得頭好像更暈，胸口還是悶悶的也沒有比較好，一路走樓梯晃上行政區，到辦公室找到學姐後準備開始討論。想不到學姐把書本一打開，翻不到幾頁，一股強烈的噁心感跟目眩感就衝了上來，還來不及找到地方坐下，我只覺得眼前的光線越來越暗，越來越暗…

精神科一開始的禮拜五馬上就請了假去潛水，裡拜一上班的時候根本整個人都還是太平洋的氣息，半規管系統彷彿還在晃來晃去。照例主任又飛快的查了房，留下我跟學姐討論case。手邊照顧的這個腦傷的病患，除了左手tremer問題持續沒有改善之外，psychotic symptoms跟cognitive impairment在用藥後也依然維持原狀。查了一下書，基本上只要在6-12個月內沒有恢復的話，這些症狀就會變成永久的。

簡單來說，那是一道無形的疤痕，永遠的刻在腦中。

不過一整天下來並沒有用掉太多時間在病房，反而是龜在辦公區不斷的念paper。實在不太能理解，為什麼同樣是journal reading，學姊分配到的可以是精神醫學野史的概述(呃，好吧至少那也在期刊上，但也太沒壓力了吧)，我卻要念什麼奇怪的Neurobiology review，偏偏他的結論很簡單就是retinoid 的使用會跟depression有相關(尤其是A酸)，但因為review的關係卻整理了一大堆拉哩拉雜的各方結果出來。光是第一部分的Neurobiology就讓我快崩潰了。什麼DNA的domain，receptor傳遞是透過哪些signal pathway….我念這些到底對我臨床看病人有什麼幫助呢？

中間穿插著幾次簡單的lecture教學，順便就把這篇paper跟指導的醫師討論了一下，結論是到時候全場大概只有我跟他兩個人會聽得懂，中間的部分隨便挑一些重點整理一下即可。

來到精神科了。

上次走進精神科病房已經是大五的事情。對於時間的流動感到很恐怖，怎麼一下子就過了兩年呢？好像也是這樣的12月，好像也是這樣的玻璃牆，我們刷卡走進病房，或者說是另一個世界。

不過也許是太久沒有接觸相關的病人了，一開始還覺得頗卡，而且一下子被病人用不到半公尺的距離質問問題的時候真的有點緊張。但後來真的坐下來開始面談以後就好很多，總覺得自己還算是可以讓病人慢慢拋開心房談事情的傢伙，比較困擾的是一下子還抓不太到面談的架構，還有如何中段談話。精神科的診斷之鏈果然還是跟長久以來在社團/山上熟悉的那種訪談有一段落差。

還是覺得玻璃牆的彼端充滿著許多故事可以聽，也有許多通往答案的路徑正需要被行走、抽絲剝繭。雖然很久以前就明白這些跟腦相關的內科學，總是存在著敵人太多武器太少的困擾(已知的疾患跟可能的路徑太多，對她們的了解跟能使用的藥物卻很有限)，不過或許就是因為這樣才有趣。如果按照現況如果純粹要投藥治療，其實每天也不需要花太多時間在病人身上，抓到幾個關鍵點觀察就好。但或許還是相信那些走失的或是天花亂墜的情節，在未來的某些時刻可以幫助我們與病人本身都走向更精準的診斷/治療，所以才需要花這麼多時間吧！

主任回來以後壓力變大了許多，不過到是沒有想像中的恐怖。對於note看得更細，常常會問intern問題，但還沒有遇見在病房兇人或是酸人的慘況。有時候學長真的忙過了頭，有些order漏了不上或是時間點上開錯，主任也是提醒一下就過去了。果然是有學生在旁邊的時候，很多前輩的教學魂必較容易被激發，也比較不會展現平常嚇人的霸氣吧！

不過變成要跟兩個主治查房之後，大概都六點左右才會下班。早上因為沒有內科本身的teaching所以其實看看病人跟學長討論一下，病房的procedure作一作就沒事，學姊查房也不會查太久，基本上可以儲存不少的體力。

最後一天主任沒有要查房，本來想說應該要輕鬆到中午結束，結果不然….

忽然有一床其他team的病人好像sepsis還是怎樣有點忘了，總之BP不太穩要on 一支CVP，偏偏該team的PGY學長昨夜值班今天早上已經飄飄然了意興闌珊，NP學姊當然更不可能自己去on，所以我的機會又來了…..

雖然還不致於那麼誇張，不過學長姐都這樣叫了，我也順便沿用這個對董醫師的尊稱好了。

真的是遇見神。

遠本以為已經把Hyponatremia能報的東西都抱的差不多了，一個chart round裡面把harrison上面流程圖的所有DD都按部就班整理過一次，不同severe的程度也根據uptodate的整理過一次，結果還是不夠。董醫師隨便講幾個基礎的生理機轉以及怎樣看病人的診斷之鏈，瞬間就被擊倒了，好窘迫啊!!

以前在clerk的時候總覺得這種電解質平衡是怎樣都無法融會貫通的領域，一直都辦理解半死背然後很快忘記；到了intern實際在臨床上遇到幾次，按照流程圖跑一跑，反而感覺沒有想像中的困難，雖然還沒有記得很熟，但是因為太常遇到，所以多把flow chart看過幾次，至少幾的簡單的DD跟處理原則還記得住。

來Nephro上工的第一天，有種回到林口長庚的錯覺。

照例morning meeting完，CR的solo學姐就帶頭查房了，還順手發下一堆看似熟悉卻又令人抗拒的paper work：教學住診表、病例審核單、case conference的記錄跟時間….接著便去看病人了。不知算不算運氣好，主任最近出國使得病房有種沒大人的輕鬆感，所有的病人都轉到雷醫師的service底下，所以第一週每天可以少查一次房。但即使如此，nephro病人的情況的確比過去任何一科(Oncology不算，因為cancer感覺完全是另一個領域)都還要複雜，按照醫教會的規定乖乖的care兩床開始，卻已經有點弄得暈頭轉向了。

說有回到林口的錯覺，某方面是因為一種嚴謹的氣氛使然。也不是說其他地方或是科別不嚴謹，但是的確已經很久沒有在查房時不斷被問問題，而且是從各種內科疾病/診斷的定義開始問起。雖然雷醫師總是很和藹的問也會適時補充，不過每次發現自己有這麼基本的東西還不清楚的時候，還是會偷偷留了一背的冷汗。

除了在電腦前的討論以外，病例的審閱、paper work甚至是跟醫病溝通的記錄上，這裡也是一絲不苟的。這樣嚴謹的氣氛，總覺得在內科的病房是必須的，但如果過頭也不太好，也好在目前分配到的作業跟每天的schedule都還在我能tolerence的範圍內，不然我應該會從第一天就感到相當痛苦才對

想到時恐怖的心裡其實大過其他的感覺。

在嘉義受訓或許會變得更明顯，因為只專注在自己的科別，其他次專的東西沒有刻意花時間去研究幾乎就變得一竅不通，就連基本的知識也是一樣。目前最害怕被問到的就是chest、meta跟endocrine相關的問題，很多就連國考開有的基礎，好像就連clerk那時候的記憶也沒剩下了。

Infection最後一天，其實跟平常一樣沒什麼大事情。病人很穩定，手上的幾個鐵床大概不久後也要跟隨著我的腳步畢業(出院)，不過還是覺得沒有學到幾個經典的病有點可惜(HIV跟登革熱)。不過到是在這幾次值班完整記錄了一個TB末期的病人走完在醫院的最後一程，雖然不像之前在onco或是婦產科的時候那樣茫然不安，但對於這種terminal的照護，自己還是沒有辦法很適應。

有另外一個team的病人今天插管，本來想用去幫忙練習on endo或是CVP，不過PGY學長都輪不到上場，實在有點不好意思衝上去搶著做。對於這些procedure的熟練度，感覺自己值班的命格是涼到幾乎碰不到，但白班似乎又沒什麼機會，intern都過了一半如果之後還沒辦法熟練，到PGY大概會很慘。希望最後一個nephro的兩週可以把這些該會的東西好好熟練才行。

值幾次班下來，漸漸有種回到婦產科的感覺，整個病房如果自己沒有大聲求救，學長就不會來，護士也不會想到要call學長；沒有提醒他們新病人數到了上限，基本上也不會找學長來接。但換個角度想，在這裡intern的權力很大，要做什麼檢查獲要抽什麼血，只要有依據，幾乎不會有護士質疑你或是要求學長們counter-sign，好幾次新病人我全包完，學長來晃一晃，跟護士們喇喇賽又回到了另一個病房去。

只要不超過體力跟精神力上的極限，某種程度來說我很喜歡這樣。

但有時候還真是喘到不行，不管病人本身還是我自己都是，例如今天的值班，光是gas就抽了八支。一方面是自己不太確定，總覺得要有一些evidence才覺得可以有確切的診斷；另一方面也發現自己對於喘的各種型態實在了解的太少，哪些看起來像是CO2 retension，哪些是metabolic acidosis，為什麼有些學長可以不用抽血就能判斷然後處置完…..

學長要考ACLS，所以在感染科的前兩天就暫時充當兩天的偽R。其實說當R用也沒有那麼恐怖，我想有一部分是因為帶我的林醫師還算按部就班的一步一步跟我說該怎麼做。所以雖然有18床病人要處理，但是只要開完order，把自己負責的note打完，基本上白班都不會出現太大的問題。

感染科目前遇到的病人還是以Cellulitis為大宗，偶而有一些underlying比較多的osteomyelitis或是TB，但基本上還算腦袋可以理解的範圍。不過原本比較想學的HIV跟Dangue fever這裡好像恰好都沒有遇到，就真的有點可惜了。

第一天的值班也比想像中的順利，比上限又多接了一個病人，但是都是基本的cellulitis或是aspiration pneumonia，整體的history不會太難問。只是不知道為什麼放假回來之後就覺得暈暈沉沉，小夜快結束前跟學姐借了耳溫槍來量了一下居然已經燒到38.4度了，真是恐怖。拿了station的scanol吃一吃就歸回值班室睡覺去，一直到了隔天天亮都沒有踏出來過，某種程度來說也算是老天保佑吧!!

居然會有點捨不得，上一次這樣的時候應該是在婦產科了。我覺得Intern跟一個病房要培養出某種革命情感，前提是真的要值第一線班，而且能夠跟這個地方的所有人員有好的互動、互相尊重，認清楚真正的敵人是誰。大部分應該是疾病、家屬，偶而是病人本身，或者是這個體制下的問題。

一個酗酒續到天荒地老的傢伙終於出院了。前幾次值班不斷的騷擾護理人員，或是喝醉倒在大廳被警衛扛上來三次，卻又喜歡買一大堆食物上來病房說要分大家吃(結果當然沒人敢吃)，偶爾還會牽著dementia的老奶奶的手結拜相認為姐弟。最後social worker怎樣解決這個病人的我不清楚，但是那些大家一起想辦法穩定這座病房的無數個夜晚/白班，回想起來還是有趣的。

跟了一個上午的pacemaker，加上最近一值再看醫龍3，忽然覺得心臟內外科根本就不需要分家。什麼導管歸內科，CABG歸外科然後外科刀就越來越少，不得以現在又研發出機械手臂可以minimal invasion來搶回原本的客源…..大家應該有的知識應該是一樣的，技術的部分或許各有次專，但是在體制上應該是要被整合成完整的團隊才行。看到一些轉進轉出醫院的病人，還是會覺得長庚在這塊並沒有真正領先在台灣的其他醫院前面。

差點就要當樓長了。

相對於高雄後期保護intern政策下的環境，這裡的值班讓然有種回到林口婦產科的感覺。一個晚上接的new patient 比高雄最後五天加起來接的還多，加上沒有急診/門診的限制，所以每次有新病人來就像是把手伸進摸彩箱內，ㄜ，應該說是恐怖箱內那種刺激的感覺。

接三個新病人，一個BUN:100+,Cr:14拒絕洗腎又MI+heart failure，一個PAOD整隻右腳黑掉堅持只要藥物治療，一個SLE進來urosepsis掐完500N/S結果SBP還是只有70。雖然說急診處理都已經到某種相對穩定的程度才送上來，不過總覺得有許多未爆彈放在手中的恐懼。Consult了幾次學長，雖然點頭說OK的處置，但沒有真的很詳細的互相討論過，自己心裡還是毛毛的。

不想用下鄉這個詞，但實際在地理環境上已經無法避免的是這樣了。開一條長長路穿過田野，兩邊滿是綠色植物混雜泥土的氣息，轉眼之間，有如皇宮般的醫院大樓就聳立在眼前了。

上工的第一天，先是到像是PBL的小教室內參加大概只有嘉義長庚住院醫師才有的Washington manual reading。我覺得這個活動非常棒，至少對於沒甚麼時間念書的學長姐與抓不太到重點的intern來說，算是個有效率的入門導讀。雖然不是很喜歡大家輪流念課文的方式(有點沒效率)，不過solo學姊還是teaching了很多實用的東西，感覺很充實。

上9樓病房，簡單認識環境一下，就開始認養病人了。學長很客氣的只給我兩個，加上並沒有太多的procedure要做，所以還算容易上手。IE的病人急性期已經過了，另一個MI的病人也放完了Cath，除了利用一些空檔時間把基礎知識複習一下以外，其實病房裡充滿著悠閒的步調。Cath room就在病房旁邊，Echo room則在同層的地下室，如果平常沒事的話就可以很方便的到這兩個地方看看檢查，學學判讀。下午在上來幫忙接新病人，一天很快的就結束了。

變成週記了，一方面是回來很累就不想記錄，另一方面是這幾天病人的變化太快，原本只是簡單的case base discussion，差點就變成了mortality & morbidity ，也是我們始料未及的。

雖然已經換了第三個次專科，也來到了一班內科，但仍然覺得要同時兼顧一個病人各種層面的問題還是非常困難。一個正在acute infection的病人還沒有under control之前，如果heart跟lung都還有疑似造成喘的focus，卻常常沒有辦法在第一時間做好completely的survey，或是aggressive的把所有檢查都考慮到。一個原本還能跟你聊天自如的奶奶，不知怎樣的nosocomial infection，原本覺得不像的lung lesion在CT後才恍然發現是embolism……總覺得自己錯過了很多該積極survey卻沒有做到的時間點，明知道敵人還沒有明確的定位就開始拿槍掃射起來。

是我們真的太忙還是太弱還是已經盡了力，有時候回頭檢討時仍然沒辦法有很好的判斷。當相對於醫院看過不知到千百次的防衛性醫療，還是有些無法原諒自己為什麼沒有push學長姐或老師在更早期的時候就排入aggressive的survey去排除栓塞(雖然沒有guideline或SOP)，昨天下班前病人移進的觀察室，一邊run著heparin，一邊run著amiodarone，今天早上來已經插上了Endo，開始與家屬討論DNR相關的問題…..