行者／殷小夢

在基隆的日子不知道為什麼，寢室一值無法登入帳號，把筆電帶到值班室去雖然一開始還加加減減有在用，但總是無法再被切割的時間當中把自己紀錄下來。於是空白就這樣誕生了，還在想要怎樣補齊的時候，已經回到了林口，然後八月就來了。

總覺得在基隆的日子是需要被好好珍惜的，我一直到了離開才比較深刻的體會這一點。他所預留的時間跟空間，自由與不自由，其實對我來說應該是最恰到好處的，但我卻選擇了一些我想做但未必是我真正該做的事情揮霍。不能說後悔但是卻沒有作到最好的平衡，大體而言還是很慚愧的。

終於又去了烏石衝浪，今天艷陽高照，浪小而帶捲，幾乎複習了所有的動作。空白的日子實在太久，連最基本的小浪都起乘不好，摔得亂七八糟，加上人多，不能說真的衝得很盡興。但能夠出走重拾一些與大海的感動總是好的，即使回來的時候被說看起來像一隻龍蝦，卻仍堅信假日就是需要這樣的揮霍才算值得。

沒有想過在基隆這邊，主治醫師是完全沒有周末的，即使到了禮拜天，每位醫師還是都會到病房來看病人查房。NSP學姊最慘，所有的主治都要跟，如果有幾個同時來，就只好派小小的intern上場去分散砲火。雖然緊急的惡補了一下病人的狀況，不過後來才發現並沒有太多的機會，或者說完全沒有機會讓你present。這裡只看重點中的重點：排尿得怎樣？解便怎樣？傷口怎樣？幾個重點問一問以後，該出院的出院，該觀察的觀察，該轉床的轉床，下回待續。

似乎是只有第一天可以這樣悠閒了。

早上順利的搭上七點的交通車，參加第一次基隆週五的全院姓演講。居然是有附早餐的，算是個不錯的驚喜。由於第一天來的早上就是不斷的Orientation，加上這裡似乎並沒有林口那種瘋狂趕場的壓力(Well，不然這種演講後的討論怎麼會拖到快九點呢)，整個早上幾乎就在某種沒有Intern實戰時光中度過。這樣緩慢的步調是常態還是暴風雨前的寧靜呢？教學部很歡樂的在PPT裡放了一張簡介基隆附近旅遊景點，希望是真的有時間可以去走走啊！

產房的orientation比想像中的耗時得多，太多的範本、標準化作業，這裡應該算是個文書作業已經成熟到很高程度的科別，幾乎所有不須浪費時間重打的東西都有範本可以套用，只是每個人熟悉使用與否而已。

該說是感傷的一天嗎？

最後一天仍然有些跌跌撞撞，沒有咖啡的早餐，讓我幾乎整個上午都在一種腎上腺素接近耗竭麼狀態下維持著意識。雖然Note的部分幾乎都已經完結暫存，病人也順利在morning meeting前看完，但是補完order處理完分布四層樓的complain辦完出院，還是接近中午的時分了(天啊，我的速度還是這麼緩慢。)

中午的藥商餐會有一種令人討厭的感覺，五十元的便當加上笑臉迎人的阿姨，有點不知所云的簡報，讓我想起了購物頻道上一些相似的身影。我們就是這樣維持某種奇怪的平衡的，明明不太可能獲益的投資，為什麼會不斷的靠這樣建立關係呢？或許以後我就會懂了，但現在還是乖乖吃便當即可。

Peace。

兩床，AGE與Herpangina，跟第一次值班幾乎一樣，是個電話不容易響起的夜晚。不同的是，當初會擠出腎上腺素的狀況，很多現在都已經面不改色的回答了起來；很多當初打得要死要活得病例，現在範本帶一帶就可以秒殺(或是說自殺，我帶得太爽連小朋友的一開始年齡性別都忘了改….)主任相當熱心的跑上來幫忙開order，我也順手就按了存檔列印，完全忘了AGE的小朋友不能用慣用的fever routine塞屁屁….

發現自己很喜歡把程序簡化，只focus在最關鍵的地方集中火力，這與內科習慣要做全面也全盤的細部資訊整理有很大的落差。我喜歡不斷變動但又不是在幾個數據間掙扎搖擺，我喜歡對同樣重複的事件用最不需記憶體的方式複製貼上，我喜歡快速幹掉一件大事，喘氣，喝酒吃肉，睡覺，起來再幹一件大事。是的，我想說的是其實自己某種程度是Anti-內科或Anti-Intern這個角色的，不過卻又很珍惜這個進化的過程。矛盾也啊矛盾也。

很難說自己到底比較討厭哪一種考試。

相對於考筆試來說，OSCE本身是相對有趣的。很多平常有在操練的東西，到了考試以前幾乎都不太需要準備。但缺點是很作做，為了讓評分的人勾選到你該得的分數，就算已經在心理排除掉的東西也要很有調理的講出來。這與實際上面對家長的情況還是有十萬八千里的差別，今天在考試的時候甚至覺得有點像是在跟學長姐PBL一個case。比起高雄，林口的OSCE有點像是沒有劇情的一張白紙讓你作答，雖然遇到了好新的學長姐會幫忙提示一些，但是演員的反應跟不同診間的學長姐感覺反應還是差了很多。

非常慶幸我們的國考似乎還不需要把這塊詭異的領域納入評分之中。

一直都覺得這個時刻的考試是某種刻痕，在不斷流動游牧的實習生涯中提醒自己又即將要轉站了。那些不得不回頭去面對的知識，或者更精確的說無知，以及病人、同事與職場本身，在不久後又要轉換到另一個地方去。

除此之外還有時間上的轉站，一個半月的終結，更精確的說是50幾天的逗點，到底會讓人變化成什麼樣子呢？寫考卷的時候一直會浮現這樣的問題，雖然在那個當下又有一種完全回歸學生身分的奇妙感覺。大概就是抓重點唸書，找前人的遺跡，考前大家互相吶喊死定了唸不完我好遜(然後主任就會出來teaching大家然後繼續說我好遜)，互相消遣一下，就提筆去考場了。即使病房偶而call來的鈴聲讓考試看起來不在那麼戰戰兢兢，但空氣裡流動的某種氛圍，多少還是讓人懷念單純的學生身分。

不過真正的考試其實早就不斷的在發生，面對病人的抖比起把重點背起來就會寫的簡答題來說還是現實得多。只是經過10L的時候已經開始聽到那裡的姐姐們出現這樣的complain:「氣死啦~call老半天都call不來是怎樣啦~」，這時候才會發現大家變強壯的不只是心臟或是腎上腺素的的tolerance而已，還有病房生存的文化。

下午Fellow學長拍拍我肩膀說我運氣好的時候，幾乎是拼了命的點頭來回應的。

跟部長完全不同的兩種風格，今天早上第一次報case，自己覺得講得不甚理想，但是還沒有被電陳醫師就主動開口幫忙重新review了一次image，順便把我已經作成ppt但是來不及報出來的ectopic pancreas又簡短的present了一次。大概是因為這樣，完全沒有被問到任何問題，很順利的進入了下個case。

查房的時候，有些chart漏掉了TPR的部分，竟然沒有被責備，還笑笑的幫我補齊。(老實說，11個病人沒有特別花時間去重新整理，常常會忘記哪些已經寫過哪些還沒有….)家屬的問題或是早上的PE有些沒有作好回答好，在病床旁邊也會幫我檔下來。利用走在樓梯之間的短短幾分鐘挑出最重要的問題來teaching，最有效率的讓學生吸收知識，然後繼續前進。

還在猶豫要不要找學長來cover。

其實也不是應付不過來，只是疲不疲累而已，進進出出這樣過了兩天，手中的病人數一直在個位數與十位數擺盪。除了不會開的檢查以外還是沒有主動call out，平均下班時間六點半。

總會想起跟部長的那兩個禮拜，手中只有兩到三個病人也是可以查資料查到天荒地老。每天戰戰兢兢，其實是怕被問到回答不出來，病人本身倒是stable到一種極致。然而到了腸胃科，陳醫師少了霸氣跟要我拼命唸書的壓力，但是巨大的病人量不斷流轉，從簡單的AGE，第一次親眼看到的H-S purpura到準備要上台報case還不知道病因的abdominal mass。這裡像是個現實世界的戰場，來自家長的眼神跟問題，不斷新跑出來的lab data，補不完的order還有混亂時開錯的單子，三點半快速湧入的新病人…..

心理的不詳的預感果然靈驗，早上到病房的時候又已經進了兩個新病人，雖然case的狀況都不算太複雜，但是加上原本的六個，自己超好數據先去看病人看到一半電話就響了。老師的聲音很有磁性，我快速的衝上九樓，印好list，忽然覺得前幾週跟部長的那種反射是很不錯的訓練，很多事情都加快了速度，只要擠一些腎上腺，以前手忙腳亂的狀況也漸漸可以安定下來好好報case。

但是病人的data一下子湧上來還是有點吃不消。

必須得不斷提醒自己不夠熟練的地方，尤其是報到第五第六個case的時候連history都有點搞亂，講的不太有調理就算了，就連有沒有NPO這麼重要的事情也沒有搞清楚，實在是有點太薄弱了些。不過這也是第一次完全沒有學長cover的查房，就連之後打過去問檢查開單的問題，也是等到orientation一次解決。第一次感覺到老師與病人之間唯一的橋樑就是自己，不會有任何學長姊或是NSP當作後盾的緊張感覺。

有時候真的不能太早斷定自己的命運。

前一天已經是這樣過的。部長跟歐醫師都請假的日子，家裡沒大人，手上stable到不行的AGE小朋友也只是住院打Anti，一下子在醫院裡面竟然空閒了下來，實在有點不習慣。但這樣的好景並沒有維持太久，早上幫忙多辦了幾床出院，中午休息過後，下午從急診簽上來的一張住院通知頓時讓Team裡大大小小的醫生都跳了起來。

是SLE的fresh case。

今天居然是跟部長的最後一天。

實在有點措手不及，學長跟我似乎都忘了部長之後要請假去玩了，評分單根本整個就忘了要帶，手裡的病人也出到只剩下兩個。雖然加上歐醫師轉過來的病人總共有十來個，但是有三個人一起分的情況下，查起房來也不是太辛苦。部長今天早上有門診，加上病人多，大概是我看過查的最趕的一次，最後幾床甚至是CR學長帶查的。不過這樣也好，時間空出來就好好整理一下病歷跟Teaching。

不過辦玩出院打完Note以後，弄一弄也是10點出頭，跑回寢室拿評分表，再到門診去跟診的時候都已經快11點了。由於最近因為氣喘住院的人不多，真的要看氣喘的診斷與長期治療真的要到門診去才行，用藥也跟病房不太一樣，控制的方法也是另外紀錄，感覺又是一們像是Arrhythmia或OHA用藥類的學問了。

非常不順。

一早到ICU就發現今日IV push的量無與倫比的多，而且弄到一半居然還要我到處補order，怎麼回事啊？什麼時候補order也變成S1班intern的業務了？好險學長有稍稍cover我一下，不然根本沒run過ICU的傢伙最好是知道這西東西要怎麼算怎麼開。

一路上一值被五樓ICU跟baby room狂call，之前值了老半天也沒這樣的，搞不清楚是出了什麼問題。好不容易把所有IV 都打完order補玩居然也10點多了，來到babyromm，學姊就說，天啊，你之前不是來都沒病人嗎？為什麼今天這麼旺！而且闕醫師都已經不在了，怎麼還生這麼多…….

這大概是兒科少數令我討厭的東西。

今天翻了一下，赫然發現已經多了一章評分單，而且被扣得有點悽慘。對一個不甚喜歡paper work的人來說，已經算是很努力書寫了，至少在臨床上該被溝通紀錄的東西都有寫到。但是還是被扣了幾項有點詭異的東西。住院計畫書自己忘了就算了，入院BP小朋友哭鬧而沒有量測成功，nurse沒有紀錄還是要算在我的頭上；inactive problem就算病例上每天都有呈現，但問題導向表上面沒有及時更新又是重重記上一筆。忽然想起了電子交班又沒有去點，該不會要被部長約去喝咖啡了吧…..

對於能夠溝通的事務，或是病人stable的狀況，其實有時候真的不需要完全按照這些細項才能達到良好的照護。以交班這件事情來說，大多數的人基本上還是會面對面交班，而且真的需要注意的case，應該也不會真的透過電子交班的紀錄就草草帶過。如果只是要review history跟處置，其實從醫囑跟note上面去整理，甚至直接TPR sheet翻一翻大概就很清楚了。

最近學校在期末考週，看著學弟妹爆肝唸書的樣子，覺得有點有趣。自己以前大概屬於衝刺型的，而期末常常又會塞進一大堆不相干的事情，所以通常覺得自己炸得很慘烈，熬過來卻又很爽。

但來醫院完全不是這樣。

即使早上有門診，部長還是決定來查房了。不知是我帶賽還是真的有點旺，聽說我來以前一值維持的2~3個病人，每到假日大進大出後，就始終維持在兩位數遲遲不墜。雖然幫忙分了四個，不過感覺學長姊們還是很憔悴的樣子，這也難怪，每次查房的過程都宛如戰場，病例的大小細節也很難被放過，所以大家的皮基本上都是崩得非常緊的。

「阿如果耳膜沒有破掉他的discharge是要怎樣來啊！還兩邊耶！這樣會嚇死人耶！」昨天進來的小妹妹，雖然只是按照之前的入院紀錄一五一實的稟報，加上早上自己PE的結果來判斷，結果還是被問得很慘烈。發現自己對耳鏡的診斷真的不太有信心，尤其是不敢放得太深，但耳膜又朦朦朧朧的時候，如果又加上小鬼扭來扭去，能在一瞥之間診斷確定實在是很難的事情。看我支支吾吾找不出個合理的詮釋，只好大家現場去看病人了。

結果部長才一拉開簾子就開始問起關於過敏性鼻炎跟過敏體質的事情，這部分我早上來的時候竟然完全沒有想到，實在太丟臉了！原來這次的中耳炎跟URI是完全兩回事，常常抓到一個診斷就會想把所有病因連起來而忽略掉其他的，實在是犯錯以後還常常無法牢記的毛病，嗚嗚，實在是被電得有點活該。

第一天幾乎是要從床上彈跳起來，昨天不應該硬撐把SLE的基礎知識唸完才睡的。不過也大概知道了自己的極限，原來10分鐘內到從宿舍到病房待命大概就是我所能作到最短的時間了。

來到討論室的時候學姊剛把case抄寫在白板上，因為還沒有被分到，所以理論上今天的meeting應該算是安全的。但是作在長桌旁邊，還是可以感覺得到炮火的四射。AIR的meeting算是非常有內容，但是也非常疲累的，短短不到一個小時裡面，要討論有趣的case，要審查需改進的病例，還要有人準備一篇paper來作reading，就算不用上戰場，光是聽部長跟其他老師們的問題跟評論，就會翻書翻到手汗直流。

不過部長今天心情似乎相當不錯，並沒有問太多艱困的問題，除了dehydration sign以外其他都很用心的直接teaching我們，有些病人學長來不及看部長居然也沒有發怒，還笑笑的問我們說：有沒有在運動啊？今天不要搭電梯了，年輕人就是要走樓梯才好啊！我們當然很乖的點頭稱是，其實自從兩個禮拜前跑完長庚湖一次之後，我就在也沒有坐過任何有氧運動了….

原本想要抽空唸點書的計畫很快就被如山一班的order給打亂了。大概在短短半小時內被call了10多次說要補單或是辦出院的電話，來回八九樓間跑竄，admission note每次打了兩句就要補下一條，鐵皮交疊時發出的碰撞聲，竟然是如此的令人膽戰心驚。當待辦的事項如雪花般飄落，要能夠很清楚的把每一條order的前因後果給survey清楚幾乎是不可能的事情。幾乎要把所有order一一解決的時候，新病人又來了….(我猜急診一定有派間諜在病房偷看)，所以沒吃午餐就繼續把工作做完。

想不到也是在兵荒馬亂之中結束了上半月。

應該怪自己鬆懈了下來，病人的狀況沒有更早去查清楚，所以查房的時候漏掉很多應該跟老師討論的survey，到了要交班的時候被學姊電才發現。有時候病人的狀況很stable，或是住院要處理的內容比較單純的時候，忙起來就會忘了要照顧整個人的狀態。病人的I/O，身上的各條line，過去曾經作過survey的時間點….實在是太小看ICU這個地方所曾經有過的驚濤駭浪，只顧著眼前病人的狀況，是自己最大的毛病。

說穿了是敏銳度的問題，如果很熟悉的每天每個病人都這樣去觀察紀錄的話，該有的敏銳度才會維持在應該要維持的水準。不管是鑑別診斷、病史的review或是單純的雜事文書作業….沒有唸書或是沒有繃緊起來感覺很容易就clerklization而不自知，實在是相當可怕的事情。

這好像是第一個我在病房遇到過了四天居然從CR到各科主治都找不出發病原因的Case。

禮拜五住進來那位賽夏族小妹妹，已經把可能的抗生素跟抗病毒藥都用上，mannitol也打到了最大量，結果頭痛的狀況不但沒有好轉，現在另一隻眼睛也看不到了！整個病房都快要雞飛狗跳起來！會診眼科耳鼻喉科大家努力的作檢查，從MRI、細切的CT、各種視力檢查、神經學檢查幾乎都作了一遍，但不是normal finding，就是一些看起來可能相關但影像上又完全沒有Sign的發現(例如鼻竇炎)。學長早上報完morning meeting的另一床case之後，幾乎整天都在跟小妹妹的檢查奮鬥著，一整天下來，小妹妹的哀嚎遍野從兒科病房到影像檢查室到眼科門診區，實在令人不忍去聽。一邊打note一邊覺得有種深深的無力感，元來找不出病因，是這樣令人挫折痛苦的事情。

很不願意往psychi這條路去思索，但看著自己跟學長所討論出來的檢查一個一個被標上negative finding，小妹妹每次上下床鋪與輪椅，甚至是連續被扎了五針lumbar pucture的那種痛苦，總覺得沒有一個確切的診斷，對醫生與家屬來說都是極端的煎熬。雖然發現自己有時候還是會像Dr. House那樣對於診斷的過程有種莫名的期待跟熱血，但是當許多努力都沒有辦法得到結果時，背後那種巨大的無力感，就不是影集裡面那些黑色幽默可以化解的。