行者／殷小夢

今天查完房之後就知道大事不妙，因為一口氣要出五床病人，每床病人出院所需要的文件大概就要耗掉整個早上的時間。果不其然，開完order打完診斷書丟給書記，想要開始好好補病歷的時候，就已經是接近中午的時刻。幸運的是學長好心的把便當讓給我(因為樓上Noon meeting還有一個)，後來還請了我一杯伯朗的拿鐵咖啡，讓我整個上午即使忙碌，最終還是在愉悅的氣氛當中結束。

下午跟朱醫師的健兒門診不到一個小時就被病房急Call，想說大概又是普通的新病人，而事實證明，當自己覺得運氣不會很糟糕的時候，通常也就是逆轉的時刻。13歲的賽夏族小妹妹在外院劇烈頭痛，右眼忽然失明，連續癲癇大發作以後轉診過來，原本以為樓下急診評估過覺得狀況穩定所以可以送上來病房，想不到來了以後雖然Vital Sign一切正常也沒有繼續癲癇，但頭痛的情況卻忽然急速加劇，還伴隨著詭異的hyperalgesia（痛覺過敏，尤其是在刮腳的時候他幾乎要從床上彈起來）那慘絕人寰的叫聲讓我在神經學檢查還沒做完就丟下扣診垂急摳學長了。從外片的CT跟一些PE都作不出結果，後來就給了NSAID後推去作Echo了。

本來還在Echo room外面陪病人，結果四點半一到，樓下加護病房的電話就來了。一開始衝下去還以為有什麼急事，結果學姊看到我來就笑笑的說：「哎呀，學弟你來推床真是太好了，這邊有一個疑似狂牛症的病人，等等要送去作檢查唷....呵呵....」我當下倒退了一步瞪大眼睛，學姊看了以後馬上改口說：「哎呀，其實也沒有那麼像啦，那邊換隔離衣唷，呵呵...」

如果全球暖化持續變得更嚴重，其中一定有很大的原因，來自於每年新進的Intern。

當然也有一部分來自於自己的多事。明明病人就已經跟學長對辦分了，有幾床note跟order也不是自己在開，但是護士學姐打電話來的時候，還是會乖乖的說：「喔喔，好，我等等去看他！」「喔喔好，我等等開給你！」然後就是一連串試誤的開始，今天光是首日量根本日量的病房給藥問題，就讓我把單純的改藥印滿了1/4的病例紙；wound care到底要多久換一次不太確定，學長說了以後照開結果居然引起護士姐姐們的震怒，嗚嗚，然後又要低聲下氣的去補開一張。算一算今天光是開錯的藥跟漏印的檢查單，就不知道浪費的多少白紙，加上每天不是很想要補但是為了評核需要必須「完整」的progress note，每次聽到印表機嘎嘎捲入紙張的聲音，彷彿又可以感受到幾顆熱帶雨林的大樹倒了下來。

中午的便當座談會歐醫師還是一樣好笑，而且我在林口居然也有導師！(就是歐醫師本人！)換句話說來這裡的三個月還是可以解解嘴饞的。不過有年輕一輩的老師當導師，很多話題也比較可以肆無忌憚的聊，最近除了準備跟部長的備戰以外，也要好好來尋覓一下餐廳啦！接著下午院長的課很有趣，雖然很喜歡用台語講以前的往事，不過研究跟對於社會參與的熱血，真的可以感動很多人。兒科從clerk run到intern總共也將近13個禮拜，居然都沒有跟到部長或infection team，實在是有點可惜，呼

有點失算。

早上看到清單的時候就知道不妙，一下子又進了幾個新病人，而且還是之前比較不熟的SAH跟不明原因的暈眩。光是把病人的data看完history讀完就快要開始morning meeting了。加上洪醫師早上要門診，光速的查房後就是一連串雜務的開始：開order、辦出院，還要回過神來準備中午的journal reading。

早上真的不知道怎麼過的，報完paper的瞬間才有一種暫時可以休息一下的喘息感覺。這次的主題是Vit B1缺乏對於小孩子seizure的一些case review，雖然只是一些統計上的數據跟症狀，但是還是對這些無辜的小孩感到不忍。喝錯了奶粉，少了一種該有卻不知道為什麼消失的配方，就這樣造成了永久性的傷害。那些順利活下來長大的，其實都已經經歷不知多少傷痕累累的奮戰。

有時候，那真的是我門唯一溝通的工具了。

一如往常的查完房，在走廊上跟老師討論了很久那位ALD的小弟。對於負責決策的家長跟醫療人員兩方的觀點，其實真的很難一下子說誰是對的，誰是錯的。(或許兩種情境根本就可以並存，或根本無法並存。)還記得昨天剛看到他的時候，媽媽說他以前在學校成績很好，不知道怎麼會變成這樣。如果能早點讓家屬接受幹細胞移植，是不是真的能抓緊那一絲的機會呢？一開始對於病友會的保守會覺得有些吃驚，但仔細想想後，其實不管作與不作都仍是一場賭博，相對之下免疫問題的風險，最終也是要小朋友自己來承擔對抗。

花了很久的時間幫他作了一次神經學的檢查，當然大部分是沒有辦法follow order來作的。但眼神交會的時候，卻可以真切的感受到他想要說的話，即使到最後他僅有嘴角稍微上揚式的抽動。在做第三對腦神經的時候，可以感覺到他很努力的想要看清楚眼前的黑影，努力轉動的眼珠，是那樣的澄澈而明亮。臨走前我告訴他明天還會來看他，拉上布廉以後，身後彷彿還有那到目送的光芒，輕輕的照在我的白袍背上。

天氣一直不是很好，非常討厭台北的梅雨季。明明已經是六月這樣的盛夏時光，卻還是必須要穿著外套撐著傘才能抵禦外界的濕度與低溫，我開始懷念高雄了。不過畢業典禮當天的台大到是有種溫暖的結界，我想每個畢業典禮的現場大概都是這樣被祝福給構築起來的。送了花，拍拍照，結果大部分的時間都被拿來作醫療諮詢了！好險之前有先唸過關於維骨力的systemic review(EBM等級level 1a)，不然真的隨便問都會被問倒，好恐怖啊啊啊啊啊~~~

發現今天值得記的東西竟然都不發生在醫院。

上班還是老樣子，查房，開order，打note，病人很stable不用作什麼檢查也不會被call所以就躲在討論是唸書，等中午的時候有便當的meeting。下午老早就亮起來的新病人紅燈，結果到了三點四十幾分才從台北的急診出發，原本想要幫張主任接的，結果等到四點四十幾分還沒有來，就放棄走人了。隱隱有種不詳的預感，這個禮拜太過於平靜，該來的還是要來，所以是從什麼時候會開始大爆炸呢？

不知道自己這禮拜的清閒算不算強運，看著同學忙得焦頭爛額卻也逐漸對雜事上手之際，自己的幾床病人卻是相對的stable很多，加上有學長cover，每天大約在早上10點左右就可以開完所有order，中午以前可以打完note。下午就專心處理病房的complain，接接新病人，還有時間去跟檢查跟門診。有時候覺得自己在壓力上有點像個clerk，對護士們許多order都還沒有辦法掌握得很好。好處是有一些時間可以唸書，努力彌補已經薄弱如紙的知識。

下午雖然有一些空檔的時間，還是沒有偷懶跑去休息。檢查室跟門診都去跟了一個小時左右，中間還跑出來處理一些fever的小complain。發現即使是印在書上的計量跟給法，到了病房常常還是有她們一套比較適合作業的規矩；如果沒有辦法熟悉這些規矩，不是自己會有補不完的order，就是接下來值班的人要苦命了。這個部分也許是因為病人少，自己適應起來最緩慢的地方，雖然雜事量少了很多，但一值都在擔心晚上值班的時候會應付不過來。

有時候會有跟不上的恐懼感。

天真的以為自己可以在meeting以前看完所有病人，但事實證明自己又錯了一次。無限卡紙的印表機，(然後最後一張紙送進去的時候居然離奇的消失了，打開印表機也找不到紙，consult同學一起看也找不到，宛如靈異事件。)加上昨天出院晚上馬上又seizure近來的老病人(其實也不過是個孩子)，半個小時很快就過去，我的meeting又要遲到了。不過到了會場才發現幾乎不到一半的同學是準時的….以後應該還是先把病人好好看完好了。

六點出頭的鬧鈴又順利擊斃了我的快速動眼期。Intern上工的第一天，提早在meeting前到病房看病人在班上忽然又變成大家習以為常的事情。不到七點的地下街，許多白袍又開始流動起來。7-11洶湧的人潮，大概是告訴我已經起得太晚了。

很久沒有接觸兒科的家長，幾乎要忘了他們才是真正需要被照顧的那群人。焦慮的問題與眼神，對於小孩子身上任何一點異樣的恐懼，以為可以很快看完的七個房間，到最後還來不及走完就已經超過了七點半。快速向還沒問完問題的媽媽告別，來到orientation的時候已經遲到了一些。曾經帶過我的學姊現在變成了CR，拿在手上的資料也比當時多了許多。跟Clerk當時一樣，忽然感覺到自己像是再次被栽種到這個地方來，醫院其實就是一間偌大的農場，我們不斷轉換物種，接受許多風雨跟灌溉，然後努力長大發芽。

一切比想像中的更為混亂，雖然比起許多同學的狀況好得多，但是對於新環境的戒慎恐懼還是很難適應。沒有止盡的orientation與meeting，作不完的文書工作，許多訊息來不及傳到大腦，就已經又變成動作把order跟病例敲了出去，一下子有種身分錯亂的感覺，不知自己是醫生還是書記。尤其是在baby room幾乎要變成一台order與note的製造機，學長看完病人之後，覺得不大有問題，幾乎不會留下什麼蛛絲馬跡就會離開。這個時候就又得乖乖把小孩子從團團的暖布中拆開，檢查，聽他放聲大哭(相信我，那絕對不輸給任何一場搖滾樂的嘶吼)，然後包回成一顆顆粉紅色的肉粽。(學姊:就是你們這些intern叔叔會把他們包成肉粽!)

今天是移動日，雖然已經很習慣這樣南北奔波，但是一日三百里的車程還是相當耗能。算了算接下來要Run的科別，從林口的兒科開始，婦產科要支援基隆，接下來回高雄一個半個月後，又要到嘉義支援一個半月。Intern的上半年要跑四個院區，幾乎是正要開始熟悉一個環境又要展開遷徙。之前曾經讀過黃信恩的一篇文章，把實習醫師比擬成某種在各科間流動的遊牧民族，忽然心裡非常有感觸。只是我流動的地域不只是在科別的轉換，連地理環境也一併跟著流轉了。

週一幸運的沒有遇上塞車，所以雖然很晚出發，但是大約三個小時就到了。原本想悠哉的把下午的時間拿來整理稿件，想不到車子開進宿舍前剛熄火，學姊的電話就打來了：「學弟，請打這支電話與學長交班喔！」接著學長又很有效率的約了15分鐘後station見，連忙大包小包的全部丟進寢室，換個長褲醫師袍就跑了出去。

以前Clerk與其說是在交班，倒不如說是對於某某醫師的資訊交換：什麼時候門診、什麼時候查房、有哪些習慣、脾氣怎樣....忽然一覺醒來變成Intern，半小時內要把所有病人的狀況搞清楚，腎上腺不多擠一點出來似乎是不行的。一邊聽學長講著一邊記下要注意要讀的東西，很快小本子就滿了。關於角色轉換的壓力跟實責，原來從上工前就會先達到一個peak，然後開始覺得晚上時間不太夠用。

很久沒有暴氣唸書了。

不知道自己怎麼離開上舖，走下樓梯出門的。直到燙手的咖啡開始入喉，對於世界才漸漸清醒起來。相對於昨天大量的轟炸，今天台上上課的速度也不惶多讓，只是看著老師自己都快要講不完的樣子，不僅要懷疑即使我門考過了證照，Mega code全部都背得滾瓜爛熟，真的就能夠救起一顆頻死的心臟嗎？而我們自己的心臟，是不是能夠在這樣的時刻繼續強壯穩健的跳著呢？

職前訓練大概就是這個週末最累，因為是連續兩天ACLS(高級心臟救命術)的課，第二天下午還要考試，實在是太刺激了。跟以前想像過那些學校辦的急救訓練完完全全不同等級，幾乎算是把內科的CV急症、神內、electrolyte….大雜燴拿來考試，對於很久沒有碰內科DD的我來說真的很要命，光是EKG的reading就不知道要挖掘多深多久以前的記憶才能找得回來。

即使如此，還是覺得急診科的醫師都蠻有趣的，而且學到的東西也很實用。知識跟實戰原來可以透過這樣的訓練拆解再結合，變成救助生命強大無比的武器，這是以前在病房很少有過的感覺。不過也或許是因為還沒有真正被賦予醫療團隊中第一線的責任，被保護得太好的緣故吧！

想念真正的假期

雖然號稱是lec+procedure的一天，不過實際上還是相當的優閒。上午藥師介紹給藥時程的相關注意事項大概是這幾天上過最實用的幾個技能之一，如何在護理人員與病患需求上達到平衡，又不會讓自己在一大堆藥品到齊與更動中手忙腳亂，我猜大概是開始實習之後前幾個要熟練的課題。不過後來的EBM感覺在林口已經上過太多，所以就到圖書館去做實務練習了XD

中午大蔡又廢寢忘食的在房間繼續寫書，真的很強，不用吃喝拉撒的一直翻書打字翻書打字，感覺即使忽然來的大地震他也是會很冷靜的繼續把想整理完的東西告一個段落再躲起來吧！望塵莫及！

起床的時候被躺在下舖書堆旁的大蔡嚇了一跳…..

今天開始終於有些實用的武器上陣了，不過大抵上還是有點令人失望。圖書資訊類或是病歷寫作類的課可以DC掉嗎？幾乎要像是錄放機一般不斷的repeat再repeat，倒不如請個剛畢業的學長姐來share一下她們親身經歷的教戰手則。呼，好險最後一天有調遷假可以請，真是萬幸啊！

上午教我們開order跟His系統的相關運用，雖然許多在clerk的時候已經學過，不過加減還是有我們之後常用的小技巧。上到最後幾張投影片我才忽然驚覺到現在為止我可是一份範本都還沒有搞定，媽啊，實在是太不上道了。這幾天應該找機會來想辦法弄出個基本的樣子才行….

又輕鬆，又累。

上課本身應該是輕鬆的，但想不到職前訓練到了第二天就疲憊了，並不是因為上課很辛苦很累，而是我們都在經歷一種「知道該怎麼做卻現實上很不容易做到」的困窘狀態。不是很喜歡把適合實做的東西放到課堂上來講很久的感覺，坐在台下聽著聽著也很容易疲倦。醫護關係真的是舉例或是強調互相尊重一百次就能和樂融融的話，那或許每個station的chart都能高枕無憂，不需要擔心會再空中飛翔了。並不是說課上得不好(其實有時候會發現護士學姐們在備課往往都很用心努力，即使上的東西並不是台下想聽的還是感覺的出來)，而是許多事情的碰撞磨合往往都很個人化，牽涉到每個人在社會化過程當中的個性養成，只要簡單提醒，大部分的時間真的要到了那樣的情境後我們才會知道。

病例寫作也是一樣的感覺，或許是要在很短的時間內交代太多概念，以至於重點式的提醒變成一種與過去所學不斷重複的播音器，對於催眠還是有相當助益的。其實許多情況並不是不知道或做不到，而是同樣的時間大部分的人願不願意選擇去做而已；病例除了溝通的功能以外，近來又被強調為一種自我保護的重要工具，加上中文化的大勢所趨，未來幾乎要成為某種我們遇病人之間近乎商品或服務的契約/允諾。但在這樣的文書工作量與環境下，我們究竟會發展出更縝密堅定的thinking process、更強大的範本系統、還是更客製化的醫療商品服務？研究這樣的社會學轉變應該是個有趣的議題，可惜我們終究在忙碌中，大多僅能扮演好被研究者的角色。

雖然還在職前訓練沒有正式上班，不過今天開始就算是有給職的Intern，早上居然沒有鬧鐘自己就爬了起來，大概是高雄天氣太好的緣故吧！職前訓練的地點是兒童大樓六樓的「藍廳」，我因為迷路所以繞了一大圈，穿過醫學大樓跟急診才找到，所以雖然早早出門但是還是差點趕不及，吼！

今天的重頭戲應該就是OSCE的逆襲，不過對我這個內科OSCE的補考王來說真是一大折磨，加上今天要考六大科(內外婦兒急診精神)，根本不知道從何準備起，很多科的基本知識大概也都忘得差不多了，只好靠平常在病房門診加減有用到的概念去應對。不過比起坐在講堂裡聽課，實際上與人互動還是有趣得多，除了當作baseline的研究價值以外，基本上還是有達到刺激我們這些準intern動腦的目的。

有點意外的是內科的題目相對少得多，雖然大部分的history taking跟DD還是要用到內科的基本知識，不過除了EKG與CXR判讀以外，好像大部分是神內、婦科跟兒科的問診比較多，發現自己CXR的判讀還是很混亂，雖然後面的DD有想到但是還是沒辦法很順暢有次序的判讀出來；神內超弱，NE都會做但是positive finding的後續要怎麼處置也不太有頭緒，口頭的問題也很久之後才問到重點；急診雖然之前trauma有上過一些概念，但是反應還是太慢，老實說覺得長庚在clerk的時期沒有急診科見習有點可惜，因為有些觀念並不是不會，而是真的要實戰才會變得紮實或反射，希望Intern這一年可以追回來；比較有把握的精神科結果還是漏東漏西很多，MDD的九個criteria居然零零散散的問大概一半就結束了，反倒是在解釋病情跟喇賽上好像很順暢….不是好現象….