很忙，真的很忙。
嚴格說起來應該是行程很滿，只要一天有超過兩個以上的meeting，對於還要負責臨床工作的人來說基本上就很難吃得消。雖然primary care的床數一值在2~3床之間徘徊，但是如果把教學門診、特殊會診、交班meeting、跨科教學….通通排進去的話，一天的時間很快的就會過去。查房有時候有很難配合現有的政策真正去執行，雖然規定值班隔天可以到10點才上工，但通常如果主治有自己的行程，在8點半一meeting完馬上查房也不是什麼奇怪的事情。
但還是感覺得出來這裡是很認真的在經營一個理想的國度，關於醫生的工作環境，關於教學完整的系統，關於各次專科間的均衡與共同討論…..已經不是第一次聽到關於六大核心課程相關的理念複誦，或是對於各種課程重要性的反覆強調，但或許是看得到這個地方正在前進與改變的過程，也就沒有像以前那麼反感了。
雖然知道換站會有一種奇妙的熟悉與不習慣，但終究還是輪到了一班內科來。所謂的熟悉是一種接近clerk被保護的病房氛圍：每日被塞滿的教學活動，填不完的會議記錄與評量，但從另一方面來看，這裡除了ＰＧＹ學長姐以外，向上就是總值ＣＲ，少了許多被護士使喚的procedure要做，多了許多可以互相刺激跟討論的空間與時間。在整個大內科系中，這裡像是個有點格格不入的桃花源，值班隔天可以休息到10點，R也可以專職自己的病房不需rotate…..可以感覺得出來，一種緩慢但是堅定的改革與試驗，似乎正在悄悄的在這裡推展著。
每個主治仍然有自己的次專，這個半月等於是讓我提早跟到了Nephro這個我一值很想好好鑽研的次專，也順便可以複習一下幾乎已經忘得一乾二淨的ESRD與Electrolyte imbalance。以前在林口很少遇到真的吃所謂「黑藥丸子」吃到洗腎的case，這裡真的是滿街都是。有時候真很難想像，一些南部鄉親對於地下電台或是廟宇、鄉里間，民俗療法的偏執；無法校正的衛教概念與不得已的醫療，往往建立在一條生命的兩端，努力的讓我們拔河著。忽然覺得能夠下鄉做社區的醫療是很重要卻又很需要能力的事情，但還是會渴望能夠在大醫院裡磨練到某種程度後，才累積得到改變的能量，至少是技能。
總之第一天除了熟悉病人，上一堆課以及志志雄的溫馨orientation後就結束了，有種重回可樂時代的感覺。不知道為什麼，看到ＧＭ在內科裡特別的定位與角色，會激起某種，在蒐集完技能與人力後，總有一天要建立自己理想國的渴望。
我一值很不喜歡治標不治本的爛決策。雖然沒有要批評什麼階級或醫院中的哪一個族群，但是一些近乎校園中官僚或是軍事思維的想法跟邏輯，讓我越來越相信，一個過於龐大的體系，總是會有一部分的人決定放棄自己的左腦去思考或做事，試著解決，嚴格說是逃避問題，而將以後會遇到更大的災難忽略。
不能不否認的是，我們在try的過程當中都會犯錯，而這些犯錯的過程有時候的確會關係到人命。但並不是一個mortality case就只會有一個環節出錯，也不是把責任通通轉移之後就能避免錯誤再次發生。與其不call intern或是減少intern面對complain的機會，到不如訂定出一些準則，明確告訴intern在完成哪些事情之後需要回報，(至少給個方向，或SOP)，而不是讓已經快要被巨大工作量與白班遺毒所淹沒的Resident又再度遭受無腦order與complain的轟炸。
嚴格的換另一個角度想，直接call R是不是真的能夠解決問題，還是只是在另一個危險的崖邊把責任歸宿劃清而已呢？我們的確是沒有醫師執照，需要在學長姐或師長的指導下執行業務與學習，但不代表透過Intern處理後上報這樣的程序是一個不好的制度。讓已經過勞的人繼續處理無腦的order與complain，只要一百則中有一則不小心被用同樣的模式忽略，造成的問題應該只會越來越大；從另一個角度來看，失去正常training過程而終日補著order的Intern，到了自己變成R的時候，真的有能力面對這些棘手的complain嗎？這樣的惡性循環，只要一啟動，就很難停止，還得用更昂貴的成本來代償…….
夢幻的週末很快就結束了，六支氣瓶加上船潛，幾乎不太向前流動的時間感，躺在海面上看著夕陽漸漸隱沒，炸出一片紅色的晚霞…..那些像是夢境一般的畫面，一直到自己回到了醫院，穿上白袍感到缺氧之後，才真正的醒過來。
老實說自己在Oncology Team的確有鬆懈的傾向，這個原因大概有兩個：學長們太強讓自己刻意被保護得太好，以及自己太期待可以出走的週末。(在高雄內科要值三個假日班，如果沒有國定假日幾乎只有一個晚整的週末可用，而且要用QOD才換得到。)
還是必須不斷提醒自己是幸運的，每次查房只是默默的跟著，偶而回答一些學長丟過來的問題，就可以學到巨大量的知識。尤其是對於一些化療藥品、Tumor marker跟副作用的整理，根本就通通都是必考的精華。後來才知道，原來李醫師自己早上五六點就會先來看過病人狀況一次，接著meeting結束以後陪我們查房(像是在social round 或是teaching round)，然後下午才開始門診或研究的事務。有時候真的很難想像，這樣的體力跟對於所有病人狀況的掌握，到底是花了多少的時間磨來，自己又得花多少時間才能跟上呢？
第二次送走病人。
幾乎忘記，昨天晚上的這個時候，還在陽台喝著啤酒考著肉，幾個小時以後，我開始押著阻力大到不行的Ambu，眼前的家屬慌忙流淚講著手機，坐著不知道是不是可以用理性或感性來區別的決定。
都是癌症末期的病人，都是CO2 retension所造成的，家屬都要留一口氣回家，不同的是，這是我第一次看到病況急轉直下到死亡。早上還聽過阿婆的complain說肚子漲痛，三四天沒有解便，我掀開肚子一看覺得Carcinomatosis的腹水似乎沒有很多到可以抽的程度，給了個dulcolax之後也忘了要follow，一直到晚上都沒有什麼complain還以為症狀已經緩解了。
雨停了。
昨天高雄降下了近幾十年來最大的雨量，我們躲在小小的寢室內，拿著藍色值班服瘋狂的堵著各個角落滲透進來的雨水，但終究還是失敗了。地板濕了又乾，乾了又濕，唯一一條通往醫院的地下道水積得很高，窗戶不斷的搖動，這裡像是一座小小的孤島，不知道什麼時候會沉到水裡去。
好在雨真的停了。
值班醒來的前一刻，往往會不知道夢境的哪一端才是真實的世界。
今天要換科了，搖搖晃晃揉著眼睛來到討論室，跟著學長在電腦前面作了下來。Oncology，目前為止最神秘也最不知所措的一科，Orientation用一種驚人的速度開始、解說，然後結束。然後接到另一通電話，說九點半查房，在station等著吧。
好像真的有那種回到林口內科的感覺了。
結束GI的日子。
老實說在GI學到的東西算是精實的，或許是因為基本的Procedure都有操練到，常見的疾病跟處置都有面對並且有被teaching，但也留下不少時間給自己去運用，感覺上醫院內的節奏自己還算滿意。但是還是很不習慣內科面對病人的方式，並不是不好而是跟疾病拔河的過程。
但內科的思考過程倒是很吸引人，我只的是鑑別診斷與處置間的微妙關係，有些推導過程的邏輯、資訊蒐集、試驗與追蹤，近乎辦案，當病人確實因為你的判斷正確與處置得宜好轉或減緩症狀，不諱言的，真的會有一種醫者本身才能體會的快樂，甚至是快感。比較可惜的是在GI沒什麼練習到一些特殊但遲早該會的技能，Procedure Day操練的依舊還是哪些常見的東西，另外影像判讀上也還不太夠精熟，或許之後轉站應該要把這些列為重點補強的目標了。
結束了Cover 全組procedure的日子，忽然覺得整個上班的步調都慢了下來。值班很痛苦，但是白班的節奏卻又能找得到不少空閒可以補足耗損掉的體能。
一種詭異的平衡就這樣支撐著我的內科生活，比起林口或是基隆的速度，這裡真的很慢很慢。所謂的慢並不代表悠閒，因為meeting結束，看病人，査房，跟去看看檢查，教學門診，image reading….醫院的生活很快被切割成許多零碎的片段，相連之間我們或者移動或者作著白日夢，就這樣把一天的清晨與黃昏串了起來。
然後結束。
在這裡肝膽腸胃科的intern要負責白班當科四個station所有的procedure，當然抽腹水或是On CVP這種事情比較不會讓intern獨立作，但是基本的鼻胃管、尿管、心電圖或是動脈血保證讓你抽到手軟。加上一些雜七雜八的小雜事，雖然只有care兩個病人但是還是有些忙碌的。
目前唯一還沒有失手紀錄的只有鼻胃管了，雖然見習的時候只有try過一兩次，但是發現只要步驟大概熟了就不會太困難，即使像是一些ENT Cancer進來打化療的，如果找對的角度，應該也不難放進去才對。印象比較深刻的大概是有一個八十幾歲的奶奶在我放的時候死命的抓著我的右手，一邊大喊著：「賣擱用啊！挖ㄟ吼里用死啦！」但是最後還是狠下心來放進去了，但是走出病房的時候，卻也不禁懷疑自己以後如果成為躺床的人，是不是會有更固執的抵抗呢？
尿管就更不用說了，不知道為什麼連續放了三支手感都很糟糕，不是水球爆掉、bladder/urethra流出大量粥狀物而堵住尿管根本打不起水球，就是嚴重的BPH怎樣都放不進去，最後call學長用16號打了10多ml的gel才成功。不過也因為這樣，自己動手累積起的經驗值比過去兩年加起來的實用得多，只能說這種小小的procedure雖然很煩人，learning curve也短得沒什麼挑戰性，但是從會做到熟練到成功率百分之百，其實還是有一段不短的路需要磨。
內科的第一天，什麼都在混亂之中，光是掛名orientation系列的活動就有三個，查房雖然是相對輕鬆的team(總共7個病人而且學長只願意暫時分給我一個)，但是覺得不確定或不敢做的事情仍然非常多。
因為是負責前四天的procedure day，整個GI team的NG、foley跟其他小的procedure都落到了我的身上。雖然不至於多到會做得很焦躁，但是在熟練度上仍然無法跟一些已經run過內科或是神內復健急診的同學比，這個時候就會對於自己技術上的經驗值感到不安。幫包皮過長的病人導個尿，居然也弄了個滿身大汗快10分鐘才搞定，還差點染污到器具，實在是有點慚愧。
當科幾乎都是cirrhosis跟complication進來的病人，雖然這個topic當初在GI跟GS都有稍微被電過，但是事隔多月要一下子回想起來，果然還是有點難度。被要求把liver cirrhosis complication的大分類講完整時才會發現這樣簡單的問題居然還是會漏掉一兩個，PE很久沒有精實的做(一天10個new patient的婦產科，大概只有infertility吃飽撐著才會真的仔細的做完全套)，第一天真是卡手卡腳又覺得自己答得不好，相當困擾。
並不是很確定這是不是一個值得感傷的分離。
其實當intern短短三個月裡已經經過不少次的遷徙，高雄-林口-基隆-林口-高雄，某種程度上對於打包這件事已經有了一定的熟練度。打包本身不只是整理物品本身而已，還包括收拾心情，一個地方的記憶與生活，甚至是為工作本身畫上句號。
禮拜天最刺激的10K+11K，依然沒有爆量超過10個病人，但complain知多加上8個oncology的new patient(幾乎沒有打化療的)，讓我最後一天的早上幾乎呈現半恍惚的狀態。看完病人，簡單的梳洗，整理最後的行囊，接一口氣進來兩個的新病人，陪吳醫師又查過最後一次房，交出評分表，End。
認真實習完以後國考一定會過?
忽然發現在婦產科抱持著這樣的想法某種程度上是危險的，尤其是仔細的去檢視自己在過去一個半月所真正被教授，或是作中學的技能，自己真正閱讀進去的知識跟疲累的程度，居然是呈現一種畸形的不相關性。
快要轉站，在夜裡捧著厚厚一疊國考題目啃著卻仍然極度陌生，這種感覺是恐怖的。與學長相遇再地下街的時候，他說等我們run完內科再回來想想這個時期每個值班所做出的處置，應該會流滿一地的冷汗，光是這樣的話語，都不禁讓自己對於勞動後所獲得的東西開始懷疑起來。
開始認知到這並不是偶然，而已經變成一種常態的時候，通常已經來不及做太多額外的反應。
算一算這應該是從八月中旬開始的，約莫是換組前的一兩次值班就開始有了無法入睡的情況。其實大部分自己所值的班都是很安詳的，沒什麼太重大難處理的complain，也沒有new patient暴衝的慘況。但不知道為什麼，裡當好好把握的風平浪靜，卻是怎樣都無法入眠。躺在下舖翻來覆去，依稀可以感覺的嘴巴漸漸乾了，體內代謝後準備要排出的水分累積到膀胱，起身上了廁所躺回去，腦袋飄過千百種思緒卻無法串連成一個可以進入夢鄉的故事。
開始理解為什麼病房裡的那些中年婦女會不斷的按鈴，只是想要吞一兩顆讓他們一覺到天明的藥丸。這樣詭異的狀態是很純粹且無能的放空，要念書沒有辦法刻印在海馬迴上，想寫些東西右腦又搜尋不到可以用的模組，除了接受一些不需要思考或是花費心神反芻的資訊以外，失眠的夜晚就是不斷累積更深層的焦慮而無法消散。
有時候甚至覺得，有值班的醫院才是真實的。
作息上的不適應是一種最明顯的現象，發現自己在值班的時候開始無法入睡，但白天還是有許多空檔可以將這樣的睡眠債補回。連續兩次的On call班，加起來卻比不上之前跟黃醫師一日刀房的有趣，反而讓自己看到了許多外科系統令人卻步的地方。(超長的learning curve，許多不知所云的消磨，本質大多疏離但又必須維持某種親密的夥伴關係)
或許是手上真正的loading變少，反而才更真實的感受到一座巨塔中勞動的本質。不管是on call被叫進去拉一些你的存在若有似無的刀，還是無限的paper work、補藥、對於病人的metal care，有時候這個體制關注的指示當下的工作量與責任是否能被分擔，而並不在意是怎樣分擔或是誰來分擔的。
病人過世了。
兩個terminal的病人，一個昨天凌晨過世，一個選擇了不接受化聊回家。早上打開電腦的時候，list上忽然只剩下五個人，卻全然沒有變輕鬆的感覺。
雖然心底有微微的抗拒，還是點開了昨夜的紀錄。不知為什麼輕微的發燒，晚上忽然變喘，血氧掉得很低，O2怎樣開都補不上來，拒絕插管或急救，還沒有來得及送回家，一些數字就歸了零。
期待很久的scope workshop終於在今天下午舉行了。這大概是整個婦產科最令人開心的幾個午後，即使知道等等也許還會有潮水班的新病人湧入，但這個下午我們終於可以很free的實際練習一些以後走外科也許真的會用到的技能。(不過第一名的獎賞也太….大家確定那不是懲罰？)
基本上就是操控內試鏡去綁橡皮筋、夾豆子、幫葡萄剝皮，以及練習縫合的外科結，真的是非常非常有趣。一開始幾乎無法適應怎樣用兩跟長長的forceps來操控眼前一些簡單的動作，但不久之後才發現並沒有想像中的困難。之前在基隆開急診刀當1st assistant，幫忙操控攝影機時就發現內試鏡比起許多的外科手術，應該算是learning curve相對短的，而且只要稍微指點一下就能上手。
雖然這麼說還是有很多小技巧，而且我發現只要遇上競爭性的東西，不管有沒有記名次或是獎勵，大家還是會用盡辦法挑戰比自己快的人。如果第一次測驗不行，就要求第二次第三次，直到自己的紀錄或名次不斷爬升上去為止。或許是過去兩年在醫院某種相對離群的生活，讓我有點忘了，這才是醫學系真正的生態與文化吧！
漸漸適應了婦癌科的生活步調，也漸漸的掌握每天在醫院該做的事情。雖然該學的許多基本知識甚至staging都有許多尚帶磨練的地方，但是在病房做事，把病人照顧好才是自己真正的首要顧念。
相對於其他的team，自己手上真正critical的病人只有兩個，其他的不是化療、靜待survey，就是其他general GYN的問題住院治療。然而光是清楚把一個病人的狀況了解並將他完全視為內科的患者作處置，其實就已經很耗費心神。有時候看到自己無力之處，總會覺得每個早上去跟病人互道早安都是一種痛苦：醫生，我還能做些什麼。恩，我再跟主治醫師討論看看。類似這樣的循環，即使自己有心中的相關判斷，能夠向前推進的部分仍然相當有限。
跟NP學姊的合作照護，在這裡變得重要無比。有時候甚至覺得，他們的臨床經驗雖然不完全依照課本所教授或是理論所能推導，但是互相討論後所凝結的共識，反而才真正能讓病人的照護更趨於完善。很多東西包括藥量的開立我都不懂，就必須倚賴他們的經驗跟病房的規則；很多其實有學理基礎的，如果自己有幸已經讀過唸過，也可以針對相關內容作修正。但即使如此，往往還是會覺得自己做得不夠多，更嚴格的說，做得不夠好。
本來很開心的去看病人，雖然list上面變成了11床，不過看看chief complain除了幾個開刀的以外就是進來打chemo，想說應該還蠻穩定的，結果….
居然是個terminal的病人因為peritonitis跟electrolyte imbalance急診掛進來，看到病人我自己都傻了！Admission真的是避著眼睛打出來，不能太相信。肚子跟腳腫得不像話，general weakness看起來就是非常非常的慘，回來recheck一下lab也是慘不人賭。一下子不知道該怎麼辦，因為要進刀房了，只好先跟NP學姊報備一下，跟進去上刀。
看來今天實在運氣不太好。本來以為很簡單兩台lapa，tumor不是長在後腹壁就是從超音波上看起來的子宮肌瘤變成卵巢上莫名其妙的大腫塊，以為可以在四點前結束跟老師去看病人的，滿頭大汗切到五點出頭才結束。最後的suture也不是很順利，不知道為什麼關起來的時候兩邊沒有辦法對得很密，常常上下很不平均的接上，轉針也很不順，速度快不起來病人又急著醒過來，於是我最後就在一個不斷起伏的肚子上完成了相當不滿意的繡花(真的不知道自己到最後在繡什麼了….)
林口的loading果然比基隆大很多，雖然已經身在婦癌組中相對輕鬆的team，但是平均還是會有10多個病人要care。然而不得不承認這樣的節奏是令人著迷的，有效率的看完病人，上刀，空檔的時候出來處理一些complain補補單，上刀，接完新病人，下班。(今天則是值班)
事情是在某種效率之上被完成的，即使粗略，但卻能再最短的時間內維持祝基本盤。這樣的外科系病房有著我中意的節奏。
但我真正喜歡的是刀房。
史前 (7)