行者／殷小夢

第一天的白班，見識到了什麼叫作洪水，也見識到為什麼醫學中心會如此的擁擠。一開始七八點的時候大家還沒睡醒，病人也零星的走進急診大門，學長們輪流上去接一接，很快就可以清空。但是大概九點過後，各種病痛好像跟人一起完全的甦醒，也不知道為什麼大家好像開始對於咳嗽或肚子痛等症狀忽然感到極大的恐懼，接著急診大門就爆了。

雖然有點無奈，但學長說的還是有點道理的：真的要清病人的時候，還是分工比較有效率。我開始可以想像為什麼林口要完全把Intern當作工具人，因為當所有的動線都開始阻塞，更緊急但撿傷無法分辨的病人被留在走道上繼續等待，就是所有出錯跟慌亂的開始。雖然上了三天夜班也對於一些四五級的檢傷處理有些自信，但畢竟Intern作玩任何事情還是要上報才能成為完整的醫囑，所以多害相權取其輕也，推著ＥＫＧ車橫衝直撞才是分工上的王道。

今天也第一次做到傳說中的Difficult EKG，89歲老奶奶chest pain進來，輕微躁動，重點是皮包骨而且皺紋多到匪夷所思，一顆吸球平均載皮膚表面停留的時間是4-5秒鐘，這個時候真恨不得自己有8隻手可以同時併用…..當然最後還是勉強做出來了，大概花了我接近25分鐘…..

下午幸運的被叫去上PGY的課程，逃過了下午茶時間傳說更洶湧的病人海。老實說都是講一些急診醫療在社區或是災難時期的運用，感覺並沒有那麼實用，但是聽聽也是不錯，順便複習一下社區醫學當年出遊的光景。

明天六日診所關門的時刻，大概會是更嚴厲的挑戰吧，希望不要犯錯才好。

居然要開始調時差了，真感傷。

總覺得上夜班很好，可以做很多事情，病人少teaching自然就多起來。跟第一天比起來，自己到了凌晨四五點那段最容易疲倦的班也開始沒什麼感覺了，雖然還是沒有辦法一下班就直接跑去游泳(第一天這樣差點爬不起來)，不過回來之後至少可以撐到中午不睡沒問題。

其實漸漸發現急診有很大的一部分病人是小病痛而跑來就醫，小病痛就算了，很多事可以忍受但是不想跑診所的，這種最令人感到不快。遇到幾個在小夜班進來很想打她們臉的：(1)大陸客來台觀光，覺得長庚醫療水平不錯，所以跑來急診逛逛，結果問題是右邊乳房有個小小腫塊，在大陸追蹤多年沒事…..(2)便秘，來急診找人幫他挖大便，想不到主治還笑笑的說：學弟辛苦了，沒關係，這個我們有申請給付，不會白作工，真是不知該哭該笑…..(3)兩天內來急診八次，什麼問題都有，就是什麼檢查都正常+vital sign stable的Major Depression患者…..

上到後來漸漸發現內科知識固然重要，但是用內科的方法看病人是無法讓急診保持他該有的通暢與功能，穩定的病人就先丟一邊去管他還在大呼小叫，對不起，鑑別診斷出最後的問題跟讓你痊癒在這裡辦不到。快狠準是大家都知道的事情，但比起看得準，我覺得狠其實更不容易作到，例如你知道他就是不舒服，但是沒有立即性的危險，就一定要將他驅逐出現場，不管他是哪裡來的VIP或大哥級人物。

雖然跟林口比起來每個班都要多上兩個小時，不過事實上學長都會很體諒的讓我們中間放風吃飯，然後在接近交班的時候讓我們提早先回去休息，所以實際上攻的時間大概也是10.5個小時左右，如果時差上沒有問題，基本上回去還是有體力作許多靜態的事。(但腦袋真的無法繼續思考很多東西)這樣的生活老實說，有點接近我未來理想的模式。不過聽說白般的病人才真的像是潮水般暴漲而來，真正屬於腦力上的疲憊也才要開始而已，很想要見識看看究竟是怎樣的光景啊！

沒有人的西門町早晨

第一天上急診夜班，還沒有自我介紹完，學長就笑笑的說：「學弟，我們今天可能有點忙喔，你要不要先到處晃晃看看….阿不然，對了，裡面有ＣＰＲ，你就進去幫忙吧！」

然後走出急救室已經是八點多了。

說這樣的現場是個血淋淋的戰場，一點也不為過。以前總覺得在病房看到紅燈一個一個亮起很恐怖，一個白天來三四個，下午來三四個就有點哇哇叫了；急診這邊則是忙起來5分鐘內來三四個也不為過，根本就是向山洪爆發這樣灌進來的。(後來聽學長說，一個小夜進120+其實算多，應該是我們之中有人帶賽)話雖如此，第一天來這邊的intern卻沒有像病房那種被abuse的感覺，EKG吸球濫歸濫，有時候還是會有NSP搶著幫你作；NG、Foley一整個大夜下來居然才各插過兩支，半支gas都沒有pun到，實在有點出乎意料之外。

接病人於是就變成讓自己不要閒下來最好的方法。在這裡接病人的感覺很像在摸彩，除了檢傷分類、vital sign跟主訴，如果沒有先花點時間研讀之前的就醫記錄，幾乎可以說每個病人都是一個fresh case，就連檢傷分類上面寫的主訴都不見得是對的。(例如一個吐咖啡色汁液的病人衝過去看，結果是吃紅豆湯….)在那樣的氣氛下，不得不讓自己快起來，但是快起來又總是忘東忘西，不重要的問了許多，可以鑑別診斷的卻常常忘了問。失去了向病房那樣的從容，在這裡就是不斷的戰鬥、戰鬥、在戰鬥。

12月中到1月中雖然經過了跨年，卻大概是最近相對混亂的一個時間。一來是run麻醉科跟X光科，除了磨練procedure跟基本的影像診斷，其他大部分的時間幾乎都浪擲在島內旅行、新車浪騎還有12條短短的小作品上面。相對於之前run的各大科，來到小科第一次有放鬆休假的感覺，但也漸漸抓不道該怎樣生活比較好。

來到急診之後才確定了自己的復活，刺激太多也失去太多，雖然許多業外的夢想跟路途還是要去行走實踐，但只少要慢慢走回正道上了。

這樣很好，呼。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－致中年男子們

之一 關於等待變身的王子
                                                                                
除了加速撤退的髮線與
弧型相似的啤酒肚

最後一天，case conference後，算是結束了精神科。然後，留下更多的問題。

早上照例快速的查了房，跟病人最後一次會談。其實我總覺得這兩週以來他始終沒有太大的變化，沒有前進沒有後退，像是宇宙一個空蕩的角落裡被遺忘的一個星球，沒有任何引力牽動，默默的停在那裏。不動。

雖然說是要作differential diagnosis作為case conference的主題，並且順便討論後續的安置，但實際上大家心裡都有數，除非我們真正找回可以重回現場的目擊者，否則我們永遠都只能在一個衝擊過度的回憶當中抽絲剝繭。就像今天自己在把患者跟父親兩方說法作成表格說明時一樣，我們其實相當清楚藥物到時候要怎麼給終究跟這些history無關，而即使花上幾個小時換來幾乎可以編寫成冊的故事，也沒有辦法真正去鑑別真偽。

至於後續的安置就更玄妙了。大家對於終極的目標都很有共識，但是面對到現實面的執行就變得非常的困窘。我的確相信職能跟心理都很細心完整的作了評估，而社工也努力的導入資源並釐清個案的家裡狀況，但這些與現實面或執行面之間的鴻溝，卻不是那樣輕易可以彌補起來。

今天來上班的時候聽見阿長在討論我的病人，才知道他的父親禮拜六自己又默默的跑來醫院一趟，還指名要找我會談。上週五那個爆裂性談話彷彿還在耳邊迴響，對於這樣特殊的一個家庭，無法釐清真真假假的history，有時候真的懷疑，自己能讓一個暴走的家屬暢所欲言來換得信任感，究竟是馴服，還是被馴服。

仔細比對其實不難發現某種驚人的共同性：易怒，狂妄，衝突與痛苦。我在那接近失控的房間，半防禦半試探的問答著，好像身處另外一個世界。

總覺得在這面玻璃牆後有著我們渴望馴服的對象，希望他們能夠回到外面這個由我們「正常人」所架構出的社會，併成為其中可以自理自活的一份子努力運轉下去。總會很難不去想到我是傳奇裡面的最後一幕，誰要來定義誰正常或不正常，需要被救或是讓對方得到救贖，彷彿都是相對的事情。

在這裡總是能看到很多沒有辦法在這個世界中自理自活的人，游走在玻璃牆的兩端，只是這次更弔詭的是，這次有些是以家屬的身分走在我門談判桌的另一方。

想不到這輩子第一次syncope居然獻給了精神科辦公室。

早上去的時候就覺得怪怪，胸口特別悶，頭則是一直暈暈的想吐。摸咪中間啃完了早餐，一結束就頭也不回的衝到值班室倒下來休息。迷迷濛濛之間聽到幾個學長姐進出跟滴咕，大概是在想說這個Intern很混居然一大早就來躺床了吧!

其實那時候也是有點良心不安，而且以為只是沒睡飽(前天睡五小時)的症狀，本來想起來看個病人再回來躺，不過後來想想好像真的蠻累而且主任應該不會太早查房，所以就繼續睡了下去。

10點多的時候被學姐call起來要討論head injury相關的psychosis，也順便對查房作一些準備。下床的時候只覺得頭好像更暈，胸口還是悶悶的也沒有比較好，一路走樓梯晃上行政區，到辦公室找到學姐後準備開始討論。想不到學姐把書本一打開，翻不到幾頁，一股強烈的噁心感跟目眩感就衝了上來，還來不及找到地方坐下，我只覺得眼前的光線越來越暗，越來越暗…

精神科一開始的禮拜五馬上就請了假去潛水，裡拜一上班的時候根本整個人都還是太平洋的氣息，半規管系統彷彿還在晃來晃去。照例主任又飛快的查了房，留下我跟學姐討論case。手邊照顧的這個腦傷的病患，除了左手tremer問題持續沒有改善之外，psychotic symptoms跟cognitive impairment在用藥後也依然維持原狀。查了一下書，基本上只要在6-12個月內沒有恢復的話，這些症狀就會變成永久的。

簡單來說，那是一道無形的疤痕，永遠的刻在腦中。

不過一整天下來並沒有用掉太多時間在病房，反而是龜在辦公區不斷的念paper。實在不太能理解，為什麼同樣是journal reading，學姊分配到的可以是精神醫學野史的概述(呃，好吧至少那也在期刊上，但也太沒壓力了吧)，我卻要念什麼奇怪的Neurobiology review，偏偏他的結論很簡單就是retinoid 的使用會跟depression有相關(尤其是A酸)，但因為review的關係卻整理了一大堆拉哩拉雜的各方結果出來。光是第一部分的Neurobiology就讓我快崩潰了。什麼DNA的domain，receptor傳遞是透過哪些signal pathway….我念這些到底對我臨床看病人有什麼幫助呢？

中間穿插著幾次簡單的lecture教學，順便就把這篇paper跟指導的醫師討論了一下，結論是到時候全場大概只有我跟他兩個人會聽得懂，中間的部分隨便挑一些重點整理一下即可。