差點就要當樓長了。
相對於高雄後期保護intern政策下的環境，這裡的值班讓然有種回到林口婦產科的感覺。一個晚上接的new patient 比高雄最後五天加起來接的還多，加上沒有急診/門診的限制，所以每次有新病人來就像是把手伸進摸彩箱內，ㄜ，應該說是恐怖箱內那種刺激的感覺。
接三個新病人，一個BUN:100+,Cr:14拒絕洗腎又MI+heart failure，一個PAOD整隻右腳黑掉堅持只要藥物治療，一個SLE進來urosepsis掐完500N/S結果SBP還是只有70。雖然說急診處理都已經到某種相對穩定的程度才送上來，不過總覺得有許多未爆彈放在手中的恐懼。Consult了幾次學長，雖然點頭說OK的處置，但沒有真的很詳細的互相討論過，自己心裡還是毛毛的。
不想用下鄉這個詞，但實際在地理環境上已經無法避免的是這樣了。開一條長長路穿過田野，兩邊滿是綠色植物混雜泥土的氣息，轉眼之間，有如皇宮般的醫院大樓就聳立在眼前了。
上工的第一天，先是到像是PBL的小教室內參加大概只有嘉義長庚住院醫師才有的Washington manual reading。我覺得這個活動非常棒，至少對於沒甚麼時間念書的學長姐與抓不太到重點的intern來說，算是個有效率的入門導讀。雖然不是很喜歡大家輪流念課文的方式(有點沒效率)，不過solo學姊還是teaching了很多實用的東西，感覺很充實。
上9樓病房，簡單認識環境一下，就開始認養病人了。學長很客氣的只給我兩個，加上並沒有太多的procedure要做，所以還算容易上手。IE的病人急性期已經過了，另一個MI的病人也放完了Cath，除了利用一些空檔時間把基礎知識複習一下以外，其實病房裡充滿著悠閒的步調。Cath room就在病房旁邊，Echo room則在同層的地下室，如果平常沒事的話就可以很方便的到這兩個地方看看檢查，學學判讀。下午在上來幫忙接新病人，一天很快的就結束了。
變成週記了，一方面是回來很累就不想記錄，另一方面是這幾天病人的變化太快，原本只是簡單的case base discussion，差點就變成了mortality & morbidity ，也是我們始料未及的。
雖然已經換了第三個次專科，也來到了一班內科，但仍然覺得要同時兼顧一個病人各種層面的問題還是非常困難。一個正在acute infection的病人還沒有under control之前，如果heart跟lung都還有疑似造成喘的focus，卻常常沒有辦法在第一時間做好completely的survey，或是aggressive的把所有檢查都考慮到。一個原本還能跟你聊天自如的奶奶，不知怎樣的nosocomial infection，原本覺得不像的lung lesion在CT後才恍然發現是embolism……總覺得自己錯過了很多該積極survey卻沒有做到的時間點，明知道敵人還沒有明確的定位就開始拿槍掃射起來。
是我們真的太忙還是太弱還是已經盡了力，有時候回頭檢討時仍然沒辦法有很好的判斷。當相對於醫院看過不知到千百次的防衛性醫療，還是有些無法原諒自己為什麼沒有push學長姐或老師在更早期的時候就排入aggressive的survey去排除栓塞(雖然沒有guideline或SOP)，昨天下班前病人移進的觀察室，一邊run著heparin，一邊run著amiodarone，今天早上來已經插上了Endo，開始與家屬討論DNR相關的問題…..
「四人房，靜躺三份的肝癌病例跟一張今早淨空的病床，因此還
不算擁擠。護士醫師衛浴共用連
嗎啡也是，但我們會替彼此注射的低級笑話以免
用藥過量，偶爾搭配護士的白眼服用效果更佳
很忙，真的很忙。
嚴格說起來應該是行程很滿，只要一天有超過兩個以上的meeting，對於還要負責臨床工作的人來說基本上就很難吃得消。雖然primary care的床數一值在2~3床之間徘徊，但是如果把教學門診、特殊會診、交班meeting、跨科教學….通通排進去的話，一天的時間很快的就會過去。查房有時候有很難配合現有的政策真正去執行，雖然規定值班隔天可以到10點才上工，但通常如果主治有自己的行程，在8點半一meeting完馬上查房也不是什麼奇怪的事情。
但還是感覺得出來這裡是很認真的在經營一個理想的國度，關於醫生的工作環境，關於教學完整的系統，關於各次專科間的均衡與共同討論…..已經不是第一次聽到關於六大核心課程相關的理念複誦，或是對於各種課程重要性的反覆強調，但或許是看得到這個地方正在前進與改變的過程，也就沒有像以前那麼反感了。
雖然知道換站會有一種奇妙的熟悉與不習慣，但終究還是輪到了一班內科來。所謂的熟悉是一種接近clerk被保護的病房氛圍：每日被塞滿的教學活動，填不完的會議記錄與評量，但從另一方面來看，這裡除了ＰＧＹ學長姐以外，向上就是總值ＣＲ，少了許多被護士使喚的procedure要做，多了許多可以互相刺激跟討論的空間與時間。在整個大內科系中，這裡像是個有點格格不入的桃花源，值班隔天可以休息到10點，R也可以專職自己的病房不需rotate…..可以感覺得出來，一種緩慢但是堅定的改革與試驗，似乎正在悄悄的在這裡推展著。
每個主治仍然有自己的次專，這個半月等於是讓我提早跟到了Nephro這個我一值很想好好鑽研的次專，也順便可以複習一下幾乎已經忘得一乾二淨的ESRD與Electrolyte imbalance。以前在林口很少遇到真的吃所謂「黑藥丸子」吃到洗腎的case，這裡真的是滿街都是。有時候真很難想像，一些南部鄉親對於地下電台或是廟宇、鄉里間，民俗療法的偏執；無法校正的衛教概念與不得已的醫療，往往建立在一條生命的兩端，努力的讓我們拔河著。忽然覺得能夠下鄉做社區的醫療是很重要卻又很需要能力的事情，但還是會渴望能夠在大醫院裡磨練到某種程度後，才累積得到改變的能量，至少是技能。
總之第一天除了熟悉病人，上一堆課以及志志雄的溫馨orientation後就結束了，有種重回可樂時代的感覺。不知道為什麼，看到ＧＭ在內科裡特別的定位與角色，會激起某種，在蒐集完技能與人力後，總有一天要建立自己理想國的渴望。
我一值很不喜歡治標不治本的爛決策。雖然沒有要批評什麼階級或醫院中的哪一個族群，但是一些近乎校園中官僚或是軍事思維的想法跟邏輯，讓我越來越相信，一個過於龐大的體系，總是會有一部分的人決定放棄自己的左腦去思考或做事，試著解決，嚴格說是逃避問題，而將以後會遇到更大的災難忽略。
不能不否認的是，我們在try的過程當中都會犯錯，而這些犯錯的過程有時候的確會關係到人命。但並不是一個mortality case就只會有一個環節出錯，也不是把責任通通轉移之後就能避免錯誤再次發生。與其不call intern或是減少intern面對complain的機會，到不如訂定出一些準則，明確告訴intern在完成哪些事情之後需要回報，(至少給個方向，或SOP)，而不是讓已經快要被巨大工作量與白班遺毒所淹沒的Resident又再度遭受無腦order與complain的轟炸。
嚴格的換另一個角度想，直接call R是不是真的能夠解決問題，還是只是在另一個危險的崖邊把責任歸宿劃清而已呢？我們的確是沒有醫師執照，需要在學長姐或師長的指導下執行業務與學習，但不代表透過Intern處理後上報這樣的程序是一個不好的制度。讓已經過勞的人繼續處理無腦的order與complain，只要一百則中有一則不小心被用同樣的模式忽略，造成的問題應該只會越來越大；從另一個角度來看，失去正常training過程而終日補著order的Intern，到了自己變成R的時候，真的有能力面對這些棘手的complain嗎？這樣的惡性循環，只要一啟動，就很難停止，還得用更昂貴的成本來代償…….
夢幻的週末很快就結束了，六支氣瓶加上船潛，幾乎不太向前流動的時間感，躺在海面上看著夕陽漸漸隱沒，炸出一片紅色的晚霞…..那些像是夢境一般的畫面，一直到自己回到了醫院，穿上白袍感到缺氧之後，才真正的醒過來。
老實說自己在Oncology Team的確有鬆懈的傾向，這個原因大概有兩個：學長們太強讓自己刻意被保護得太好，以及自己太期待可以出走的週末。(在高雄內科要值三個假日班，如果沒有國定假日幾乎只有一個晚整的週末可用，而且要用QOD才換得到。)
還是必須不斷提醒自己是幸運的，每次查房只是默默的跟著，偶而回答一些學長丟過來的問題，就可以學到巨大量的知識。尤其是對於一些化療藥品、Tumor marker跟副作用的整理，根本就通通都是必考的精華。後來才知道，原來李醫師自己早上五六點就會先來看過病人狀況一次，接著meeting結束以後陪我們查房(像是在social round 或是teaching round)，然後下午才開始門診或研究的事務。有時候真的很難想像，這樣的體力跟對於所有病人狀況的掌握，到底是花了多少的時間磨來，自己又得花多少時間才能跟上呢？
第二次送走病人。
幾乎忘記，昨天晚上的這個時候，還在陽台喝著啤酒考著肉，幾個小時以後，我開始押著阻力大到不行的Ambu，眼前的家屬慌忙流淚講著手機，坐著不知道是不是可以用理性或感性來區別的決定。
都是癌症末期的病人，都是CO2 retension所造成的，家屬都要留一口氣回家，不同的是，這是我第一次看到病況急轉直下到死亡。早上還聽過阿婆的complain說肚子漲痛，三四天沒有解便，我掀開肚子一看覺得Carcinomatosis的腹水似乎沒有很多到可以抽的程度，給了個dulcolax之後也忘了要follow，一直到晚上都沒有什麼complain還以為症狀已經緩解了。
雨停了。
昨天高雄降下了近幾十年來最大的雨量，我們躲在小小的寢室內，拿著藍色值班服瘋狂的堵著各個角落滲透進來的雨水，但終究還是失敗了。地板濕了又乾，乾了又濕，唯一一條通往醫院的地下道水積得很高，窗戶不斷的搖動，這裡像是一座小小的孤島，不知道什麼時候會沉到水裡去。
好在雨真的停了。
史前 (7)