行者／殷小夢

　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫學生工作隊的困境與展望
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　--一場體制外的醫學人文教改之旅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長庚醫學五　殷士閔


體制內到體制外：醫學人文教育與醫學生服務隊
　　醫學人文教育的推行與制度改革，近年來已經成為全台灣各校之間每年激辯與討論的議題。從醫學生的通識課程概念、醫療史與醫療相關社會科學的教育一直到志工服務的社會參與，即使制度與模式在各校間各有特色且多元，但其主題性與目的性是顯而易見的。以長庚進年來的課程為例，「醫用心理學」、「世界醫學史」等社會科學的引入，希望學生能由像是前輩們史實的閱讀等方式，從新建立屬於醫療界的社會科學基礎概念；「醫病溝通」、「醫師病人社會」則希望透過提早接觸醫病關係的過程，學習醫療體系與社會的互動，並培養同理心；「志工實作課程」侷限的時數與領域，更明顯的期待學生能夠透過實際的參與產生與白色巨塔以外的互動，並由親身的社會參與提升醫學生對於不同社會階層的視野與人文價值觀。先不論這樣的課程設計本身成效與過程獲得怎樣的評價與反思，類似的醫學人文教育推廣在各校之間基本上是大同小異的。然而在這些體制內的課程以外，醫學生似乎更樂於投入在體制外相關的社會參與及人文活動之中。在所有體制外的活動中，「醫學生服務隊」這樣的模式，更是在連結醫學人文與公共衛生領域兩大主題當中，扮演了不可或缺的角色。
　　
　　把醫學生服務隊視為連結醫學人文與公共衛生兩大領域中重要的一環，其實一點也不為過。透過對於偏遠地區或是弱勢團體的關心與關懷，醫學生試圖以自己的部份專業及資源，去實踐「服務」或是「教育」等理想與工作。若以現今體制內的各校所提倡的醫學人文教育概念來套用，其實可以發現醫學生服務隊是相當切題的：
1. 透過特定議題與弱勢團體的認識，培養對於不同社會階層的生命經驗與同理心
2. 提早接觸有醫療相關需求的社區/病人/人
3. 學習醫學之外的技能與經驗
4. 醫學生品德教育在服務他人實作中的表現

　　而當今天的醫學生服務隊把自己的目標設定在改善在地醫療困境、居民健康資料調查或是衛生教育問題的時候，其實就已經與公共衛生的領域有所聯結；若是今天醫學生服務隊本身背後還有學術單位或是老師所推行的計畫與公衛調查，其本身除了醫學生體制外的教育功能以外，更帶有公共衛生議題研究的意義跟效益。

　　有趣的是，在十多年來醫學生服務隊的發展當中，除了每年的工作執行與團隊經營，醫學生服務隊也開始對自己所面對的困境展開討論與反思。這樣針對困境展開的討論與反思，不僅是醫學生重新對於自己服務的心態與意義進行改革，同時間也對映著現今醫學人文教育當中，許多的矛盾與反省。


供給與需求：我們到底切不切題？
　　眾多醫學生服務隊起源除了出自於面對偏遠地區醫療資源不足、居民健康問題或是衛生教育的落差等等觀察以外，也有部份僅來自於「醫學生應該要有醫療服務隊」、「醫學生應該要試著服務他人」的單純想法。然而這樣的模式對應到所謂的服務對象而言，是矛盾且不切題的。以桃園縣復興鄉的整體健康概況為例，原住民異於漢人社區的慢性病公衛數據、青少年高比例的煙酒習慣以及每逢風災所傳出的緊急醫療悲劇，使得醫療資源不足、居民健康問題或是衛生教育的落差的概念明顯被醫學生給接收。然而當醫學生服務隊試圖以一般醫療服務隊的模式進入部落時，卻又往往發現其實當地不缺義診，因為在地的巡迴醫療與衛生所資源已經近乎飽和；當地其實不缺衛教，因為居民或青少年往往明白自己不良的健康習慣，卻因為社經背景與工作教育等問題而持續著；當地甚至不缺家訪與問卷，因為如果在沒有建立關係的情況下的拜訪與調查，往往反而變成另外一種擾民的行為……

　　在了解在地需求以前就提供外來者觀察所歸納出的服務結論，就供給與需求面而言是完全不切題的。而就算是居民帶著微笑感謝的過程，這樣的服務也不見得合乎真正的健康需求。同樣以復興鄉的部落問題為例，醫療飽和的狀況使得一個村落的居民很有可能在一個暑假的某個禮拜，因為來自衛生所、在地巡迴醫師、服務隊義診站等多個單位的醫療服務提供，而同時領取三次的慢性病用藥來使用。無論就醫療資源的觀點或是改善居民健康狀況的初衷，這樣的模式都並非一個服務隊或是醫療單位所期望看見的。

　　面對諸如此類的困境與矛盾，醫學生服務隊開始對自己本身的工作提出反省與討論；服務的初衷、本質目的，也成為下一波檢討過程中重要的課題。


服務導向，還是學習導向？
　　由於以服務導向的理念在工作執行上有現實的困難，而在短期之內尋求跟在地的共識或是團隊本質上的改革對於許多服務隊來說亦是巨大的挑戰，因此從「服務隊」到「工作隊」，由「山服團」到「山學團」的名詞辯證開始，拆下服務導向的大旗而強調與學習並進的概念在醫學生服務隊的改革當中也開始展開。學習導向這樣的定位對於醫學生服務隊來說本來就不是件意外的事，由筆者第一段歸納醫學人文教育試圖帶給醫學生的主題而言，服務隊似乎的確擁有
1. 透過特定議題與弱勢團體的認識，培養對於不同社會階層的生命經驗與同理心
2. 提早接觸有醫療相關需求的社區/病人/人
3. 學習醫學之外的技能與經驗
4. 醫學生品德教育在服務他人實作中的表現

　　等功能與學習價值，而這樣的模式也讓服務隊開始認為，服務隊的存在可以在體制外的醫學人文教育當中找到自己的定位。

　　然而弔詭的事，這樣心態的轉變其實也未能符合醫學人文教育期帶帶給醫學生的成長與學習。在工作內容不變的情況下，許多服務隊仍然沒有把自己的工作因應在地需求作出連結與改變，也因此我們不難發現服務隊每年對於一個地區的實質貢獻與效益仍然是趨近於零的。醫學生們所謂的學習與成長往往來自於一次又一次對於工作執行上調整的嘗試，而所謂的感動與經驗也往往建立在出隊的夥伴情感與社團內部的學習與經營。
　　
　　對照著學習導向後的模式，服務隊開始把「社區」當做「工作模式測試」與「學習」的對象，有如醫界以往最常被批判的把「病人」當做「實驗」的對象；把重心擺在社團內部的學習與經營後，學生們上山或出隊就好像是一場旅行，醫學人文教育所強調的同理心反而變成了次要主題。對於社區/病人/人需求的不了解與同理心的欠缺所產生的自大與自信，往往是醫病關係不良的主因；醫學生服務隊在複製醫學人文教育的概念當中，如果連醫學人文教育希望改善的問題也複製了，那這樣的改革明顯是荒繆且矛盾的。


展望與挑戰：把白袍放下，走入社區
　　歸納筆者上述的問題意識與矛盾，不難發現許多問題的癥結出自於以外來者的身分帶著自我專業的想法進入社區，基本上無法解決在地的問題，也很難完成透過服務而學習的目的。突破過去帶著意識形態與文化標籤的方式進入社區，醫學生服務隊應該嘗試的與當地對話、合作並一同釐清面對的問題意識，再尋求解決的策略。若說服務的目的是為了離開，也唯有醫學生服務隊能與在地的力量合作並直到在地有能力自主解決共同問題意識時，這樣的理想才可能被實踐。這樣的放下白袍期待並非要醫學生拋棄自我的專業，而是希望能與當地成為夥伴關係而不是服務提供者與接受者的階級，這樣的改革也才符合醫學人文教育要提供給醫學生的初衷。
　　
　　一個團隊的轉型或改變一向都不是一件容易的事，而與在地合作與討論問題、解決問題的過程也需要長時間的互動與磨合。對於嘗試著走向這條路的醫學生服務隊來說，這都會是即將要面對的挑戰，也是下一階段服務隊改革可以參考的方向。然而無論最終的結果如何，這樣的討論與反思都會在醫學生體制外的人文醫學教育當中成為重要的過程，同樣的概念甚至可以套用在許多體制內的「志工實作」或是「服務學習」教改當中。期待這樣的過程能夠在未來建立更多像WECAN論壇一樣的平台或機會，並讓彼此的對話與共識成為日後體制內與體制外人文醫學教改的蘊能。